再看整體護理。我相信每個中國護士，一定都明白整體護理的概念意義，甚至更加先進，還知道循證護理。可它究竟是什么？難道僅僅是簡單的四大步驟——診斷、計劃、措施、評估？在我過去的經驗里，在國內的臨床上一旦提到整體護理，我們的護士會拿出很多護理診斷的文字病歷來。似乎整體護理全部已經融化在紙張上，而護士們臨床上做的全然和寫的風馬牛不相及。

美國整體護理至今沿用不衰，是在它的整個醫療大系統大環境下產生的。其臨床環境的最重要的要求就是：安全。病人護士雙方的安全，病人／護士的比例決定了臨床的安全度和護理質量。看上去每個不同級別的護士有著不同數目的病人，但一個病人是有兩個護士來照顧的（一個護士助理和一個注冊護士）。

國內的護士工作非常被動，屬于被指令狀態，所做的工作很難和學過的理論結合。因為國內的醫療環境不需要我們的護士太主動、太積極，很多醫院很多科室會有不少二十四小時的醫生負責，護士們所做的全是被動的執行醫囑，至于為什么可能想得很少。這樣又如何具體實施整體護理程序？

美國的醫院有很大不同，保險制度決定了很多醫生并不在醫院工作，他們來看病人，或許穩定的情況下幾天都不來醫院，醫院的主要組成和管理人員是護士。這就形成了這樣一種局面：在醫院，各級單位以臨床為主，尊重護士的業務要求和調配；工資方面，護士比其他各科室的技術人員都高出很多，可以這么說：護士工資僅次于醫生。

那么，美國的護士是不是就完全拋棄了基礎護理（當然我指的是打針發藥輸液等等基本的工作內容，而完全落于紙面工作）？當然不是，５０－７０％的工作是做具體的護理工作，執行醫囑。但是我們的護士要積極得多，認真得多。因為我們不得不這樣。

病人的觀察護理是二十四小時的。舉例來講，臨床上的文字工作全部按照護理程序設計的，但是非常省時間，因為多數的臨床工作者不主張浪費太多的時間在書寫上，而每四小時的基本記錄是必須的，病人的任何病情變化都要詳細記錄，這是法律要求。除去文字工作是整體護理形式外，護士究竟是如何實踐的呢？

一個本來病情穩定的ＨＩＶ病人突然大口出血，他的家庭醫生遠在幾十公里外的家里，醫院的值班醫生沒有義務來看這個病人，因為病人的保險計劃不屬于當班醫生的醫療小組。作為護士，應該怎么辦？你是不是要盲目地打電話給醫生？

在護理程序中首先是診斷。診斷前你要搜集資料，這些資料有可能也是醫生在電話里要詢問的：什么時候出血？什么狀態下出血？出血量是大約多少？病人還清醒時的主訴是什么？是消化道出血還是呼吸道出血？基本的生命體征有無變化，等等。這些不但是護士首先要知道的，也是在向醫生匯報病情變化時不可缺少的。根據這些資料，加上你所知道的病史（你知道這個病人是ＨＩＶ，同時有血友病史，可能還會有丙肝、血小扳下降等等），作為護士你可以做出一個基本判斷。

下一步是計劃。作為臨床緊急狀態時，你沒有時間想每個步驟，但是實踐的時候自然就是一種程序，成為必做的一步。有經驗的護士會馬上準備靜脈抽血、監護器、胃管、吸引器等等等等，立刻打電話通知醫生，匯報病情，拿到醫囑后，立即執行。

實施計劃。不用說，在實施計劃里面主要是基本的護理操作，不要指望注冊護士可以指揮別人來做，不可能，因為護士委員會規定，這些基本操作（靜脈穿刺、下胃管、尿管、打針等等）必須是由持有有效執照的注冊護士來執行，臨床上沒有人可以代替你。

在你執行全部醫囑后，你要再評估病人的意識狀態、生命體征、實驗室報告、出血源等等。拿到這些資料后再行通知醫生，等待進一步指示。當病人穩定以后，你將一切落實到文字工作，就成為完整的護理病例了。

在急診室，很難從病歷書寫上看到整體護理，但是急診室護士離不開護理程序四大步驟的思維定式。中型的，有十五張床位的急診室是個充滿硝煙的戰場。午夜一點以后，可能只有一位醫生，后診室里擠滿了病人，救護車還不斷送進患者。每份病歷在分類護士看過之后，按照先后次序排列在醫生的面前，只有真正緊急的病人才有被醫生優先治療的權利。但是什么樣的病人是真正緊急的？作為分管區的護士要相當機警。

當一位七十歲左右的老人因為意識狀態變化被家屬送進急診室，分診護士將她的病歷排在第七、八位。作為這個病人所在區的護士你要做什么？首先搜集資料。她有糖尿病史，除了意識狀態的變化，神經系統沒有太大的變化，生命體征也還穩定，但是血糖測量高出儀器測量范圍。護士立刻會判斷是不是酮癥酸中毒，不需要等待醫囑，計劃和措施一并執行，抽血、靜脈，等等，并且做即可簡易生化測驗。五分鐘內拿到簡單的生化報告——鉀：6.9；血糖：超出700以上，你下面的措施是什么？立刻，毫不猶豫地抽出這份排在第七、八位的病歷告訴醫生，請他立刻優先看這位病人。沒有任何一位急診醫生有理由拒絕你，相反，如果你只是被動地等待，等排到這個病人的時候，可能兩三個小時已經過去，病人會代謝性酸中毒，造成呼吸衰竭。每份病歷上都有準確入院時間記錄，醫生會譴責你為什么耽擱這么久都沒有提醒他優先檢查這個病人。

作為美國的注冊護士，除了做國內護士要做的基本工作以外，更多的是腦體結合。國內的護士可能只執行醫囑就足夠了，但是美國的護士對自己的病人幾乎了如執掌。病人身體上的任何變化，飲食、病史、實驗室檢查報告、放射科報告、包括醫生在病程志上的計劃、甚至由哪些相關專業人員來做過會診咨詢等等，都需要了解。你所掌握的信息越多，在病人出現病情變化或者緊急狀態時，應對起來就越加自如，而且能夠和醫生配合默契，減少病人的痛苦。

我們國內的護士是優秀的，理論知識也很扎實，只是少了實踐環境。但是我想，隨著國家各方面的發展，醫療護理人員一定會有得以施展的機會。