醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)，是一場(chǎng)涉及政府對(duì)患者、醫(yī)院、藥企等各方面的利益格局進(jìn)行調(diào)整的深刻變革。但是現(xiàn)實(shí)的難題，令試點(diǎn)難以順利進(jìn)行。

案例

日前記者在青海省西寧市兩家醫(yī)院采訪時(shí)，看到它們的門診藥房玻璃窗外都掛著某醫(yī)藥企業(yè)連鎖藥店的牌子。但這是兩家有名無(wú)實(shí)的“藥店”。

自2002年4月以來(lái)，西寧作為原國(guó)家計(jì)委牽頭推行的“醫(yī)藥分業(yè)”改革試點(diǎn)的三個(gè)城市之一，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)該省15家醫(yī)院的門診藥房全部與醫(yī)院分離。但是記者所見(jiàn)的兩家醫(yī)院中，一家醫(yī)院因?yàn)槿ツ攴堑溆绊懀茨軐?shí)現(xiàn)分離，另一家醫(yī)院因?yàn)榭紤]到門診藥房原有的職工身份置換較難，職工利益無(wú)法保障，也沒(méi)有徹底分離。對(duì)于其他嘗試分離的門診藥房，當(dāng)?shù)匾晃辉洪L(zhǎng)這樣評(píng)說(shuō)：“大多數(shù)走進(jìn)了‘死胡同’。”

兩年前開始“醫(yī)藥分業(yè)”試點(diǎn)時(shí)，原國(guó)家計(jì)委采取了很低調(diào)的態(tài)度，選擇了青島、西寧、柳州作為試點(diǎn)城市。據(jù)介紹，從目前來(lái)看，除西寧市以外，其他兩個(gè)試點(diǎn)城市并沒(méi)有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性運(yùn)作。“考慮到西寧市人口較少，船小好調(diào)頭，所以有關(guān)部門希望我們能積極推進(jìn)試點(diǎn)工作。”青海衛(wèi)生廳一位官員說(shuō)。

據(jù)介紹，青海省雖地處邊遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)較為落后，但近年來(lái)衛(wèi)生體制改革的步子非常快，推出了一系列衛(wèi)生改革的新思路。在“醫(yī)藥分業(yè)”試點(diǎn)中，該省也表現(xiàn)出積極的態(tài)度。省衛(wèi)生廳成立了“門診藥房脫離改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，決定將省級(jí)7家醫(yī)院、6家行業(yè)醫(yī)院、2家市級(jí)醫(yī)院作為試點(diǎn)。領(lǐng)導(dǎo)小組多次召開會(huì)議消除院長(zhǎng)們的顧慮；對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的債權(quán)債務(wù)情況、藥學(xué)人員現(xiàn)狀以及門診藥房剝離后對(duì)醫(yī)院的各種影響進(jìn)行了調(diào)研，對(duì)門診藥房剝離后和財(cái)政補(bǔ)償數(shù)額進(jìn)行了測(cè)算；確定醫(yī)院可以選擇通過(guò)出售、招標(biāo)、重組等脫離方式；制定了門診藥房剝離試點(diǎn)工作時(shí)間表。到2002年5月，青海省門診藥房剝離試點(diǎn)工作開始組織實(shí)施。

為配合試點(diǎn)，該省同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作。各項(xiàng)措施相互配合，截止到2003年底，青海省各醫(yī)院藥品收入所占比例明顯下降，由原來(lái)的70％下降到49％以下。

分析

有關(guān)人士認(rèn)為，這次醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)，是一場(chǎng)涉及政府對(duì)患者、醫(yī)院、藥企等各方面的利益格局進(jìn)行調(diào)整的深刻變革。但是現(xiàn)實(shí)的難題，令試點(diǎn)難以順利進(jìn)行。

難點(diǎn)一 補(bǔ)償資金至今未到位

據(jù)介紹，西寧的試點(diǎn)只脫離了門診藥房，住院、急診藥房仍保留在醫(yī)院。西寧之所以能夠初步推開醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)工作的一個(gè)原因是，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)院的住院用藥相對(duì)比門診用藥量大，住院用藥收入占醫(yī)院收入比例相對(duì)更高。

雖然門診藥房是“雞肋”，但它畢竟是醫(yī)院收入和資金周轉(zhuǎn)中不可或缺的一部分。

據(jù)對(duì)15家醫(yī)院門診藥房3年經(jīng)營(yíng)情況統(tǒng)計(jì)測(cè)算，參加試點(diǎn)的醫(yī)院門診藥房脫離后，門診藥品收入損失11272萬(wàn)元。

據(jù)了解，在設(shè)計(jì)試點(diǎn)方案時(shí)，國(guó)家有關(guān)部門明確表示將給予一定的財(cái)政補(bǔ)償，但這部分資金至今沒(méi)有到位，致使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難，也增加了醫(yī)院對(duì)改革的顧慮。

難點(diǎn)二 醫(yī)院債務(wù)無(wú)法處理

據(jù)介紹，在試點(diǎn)的醫(yī)院中，都存在一些歷史性債務(wù)。據(jù)對(duì)西寧12家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，截至2001年底，已形成債務(wù)57117萬(wàn)元，主要是購(gòu)藥欠款、基建欠款、銀行貸款等，債權(quán)4198萬(wàn)元，主要是歷史上長(zhǎng)期積累的醫(yī)藥費(fèi)用欠款，基本上已成為呆賬、死賬，截止到目前，還無(wú)法妥善處理，這也成為試點(diǎn)的障礙。

難點(diǎn)三 剝離人員利益保障難

據(jù)介紹，西寧此次“醫(yī)藥分業(yè)”試點(diǎn)，要求門診藥房所有工作人員一同從醫(yī)院分離，并要求分離人員5年內(nèi)待遇不降低。但是青海省醫(yī)院職工平均收入高于藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)職工收入，導(dǎo)致門診藥房?jī)?nèi)職員工資差別大，從而產(chǎn)生了新的矛盾。門診藥房剝離后，實(shí)際收益并不如預(yù)期效果，導(dǎo)致分離后的藥房職工工資以及臨時(shí)性的福利待遇難以完全落實(shí)，職工的社會(huì)保障、職稱評(píng)定等切身利益無(wú)法保障。職工情緒不穩(wěn)定，也直接影響到試點(diǎn)工作的進(jìn)一步深入。

難點(diǎn)四 企業(yè)利潤(rùn)空間不大

在院長(zhǎng)們看來(lái)，醫(yī)院的門診藥房大多無(wú)利可圖，而且管理成本高。一家醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者，他所在醫(yī)院一年的門診藥房純收入在整個(gè)醫(yī)院的純收入中所占比例很低，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，接手后的利潤(rùn)也不會(huì)高到哪里。“一些參與試點(diǎn)的醫(yī)藥企業(yè)，一開始以為接手門診藥房是塊‘香餑餑’，進(jìn)來(lái)后才知道遠(yuǎn)不是那么回事，已經(jīng)萌生退意。但是由于和醫(yī)院簽訂了兩年的合同，這些進(jìn)駐醫(yī)院的企業(yè)不得不繼續(xù)辦門診藥店。如果協(xié)議到期，藥企撤離，西寧‘醫(yī)藥分業(yè)’試點(diǎn)能否堅(jiān)持很難預(yù)料。”一位當(dāng)?shù)氐闹檎吒嬖V記者。

難點(diǎn)五 患者就醫(yī)變麻煩了

一位衛(wèi)生行政官員告訴記者：“雖然對(duì)‘醫(yī)藥分業(yè)’試點(diǎn)下達(dá)了多個(gè)指導(dǎo)性的文件，但是一些技術(shù)性的問(wèn)題解決不了，也影響到試點(diǎn)成功。比如說(shuō)，患者門診處方報(bào)銷問(wèn)題就卡了殼。門診藥房分離后，只能開據(jù)企業(yè)的藥費(fèi)收據(jù)，不能開醫(yī)院的收據(jù)，患者報(bào)銷就遇到麻煩。很多的單位報(bào)銷時(shí)不認(rèn)藥店的收據(jù)。患者不能報(bào)銷，意見(jiàn)就大了，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。”

此外，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)接手門診藥房后，出于利潤(rùn)考慮，藥房備藥率也出現(xiàn)了問(wèn)題。一位院長(zhǎng)說(shuō)：“我們多次呼吁企業(yè)按有關(guān)部門的要求提高門診藥房的備藥率，滿足臨床救治的需要，但是一些價(jià)低、用量少的藥品還是難以進(jìn)入門診藥房。”

藥事安全也出現(xiàn)隱患。據(jù)了解，進(jìn)入藥房的藥企人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)知識(shí)水平參差不齊，難以對(duì)患者開展合理用藥的指導(dǎo)、咨詢工作，同時(shí)醫(yī)院的藥事工作如臨床藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，患者用藥難以保證安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。如何協(xié)調(diào)和加強(qiáng)醫(yī)院、企業(yè)之間的藥事管理，還需要深入探討。

質(zhì)疑

試點(diǎn)走進(jìn)死胡同了嗎

“在財(cái)政補(bǔ)償不到位的情況下，進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)，青海付出了很大的代價(jià)。”一位衛(wèi)生部的官員說(shuō)。

復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心郝模對(duì)于醫(yī)藥分業(yè)后的醫(yī)院的損益補(bǔ)償進(jìn)行了研究，據(jù)介紹，按照損益補(bǔ)償原則，如果全國(guó)的醫(yī)院都實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”，國(guó)家要逐步為醫(yī)院彌補(bǔ)469億元～547億元的利益損失。如果醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，財(cái)政補(bǔ)償不到位，醫(yī)院要想得到這469億元～547億元的凈收益，意味著至少要增加2000億以上業(yè)務(wù)收入。人們擔(dān)心，這極易形成新一輪的亂收費(fèi)和誘導(dǎo)消費(fèi)。

據(jù)了解，青海省為了防止醫(yī)院收費(fèi)過(guò)高，2002年成立了省醫(yī)療質(zhì)量控制中心，定期監(jiān)控各醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)情況，并由衛(wèi)生廳定期向社會(huì)公布各醫(yī)院?jiǎn)尾》N收費(fèi)，以規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為，防止“兩頭翹”。

據(jù)專家介紹，來(lái)自韓國(guó)政府推行醫(yī)藥分業(yè)改革的消息也極不樂(lè)觀。韓國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分家后，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)加重了，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了很大赤字。為了平息醫(yī)生情緒，韓國(guó)政府連續(xù)三次給醫(yī)生漲工資，還不得已增設(shè)了醫(yī)生的處方調(diào)劑費(fèi)用，這一部分費(fèi)用自然要攤到老百姓的頭上。據(jù)報(bào)道，該國(guó)規(guī)定針劑是由醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，以往打針需要100韓元，但是醫(yī)藥分家之后變成3000韓元。韓國(guó)的失敗教訓(xùn)，可供我國(guó)參考。

“漸進(jìn)式醫(yī)藥分業(yè)”能走多遠(yuǎn)

近一時(shí)期，各地一些醫(yī)院也在積極嘗試將藥房所有權(quán)保留在醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)權(quán)交由藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)“托管”，或者將平價(jià)藥店“請(qǐng)”進(jìn)醫(yī)院等散在的改革方式，這樣一些做法，是以醫(yī)院從企業(yè)在藥房經(jīng)營(yíng)中獲得一定比例的收益為依托，因此被專家稱作“漸進(jìn)式的醫(yī)藥分業(yè)”改革。

青海15家試點(diǎn)醫(yī)院中，有一家醫(yī)院最先實(shí)行將醫(yī)院全部藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)托管給企業(yè)。該院的做法也被北京的一家醫(yī)院所借鑒。據(jù)介紹，該院目前與企業(yè)之間有嚴(yán)格的利益分成，并使醫(yī)院的藥品收入近兩年一直控制在36％，從而保證醫(yī)院的“醫(yī)藥分業(yè)”能持續(xù)下去。

北京市疾控中心衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所雷海潮博士認(rèn)為，嚴(yán)格意義上的醫(yī)藥分開，應(yīng)該不存在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，但是進(jìn)行重大的改革，需要采取一些漸進(jìn)的、折衷的方式，否則就沒(méi)法達(dá)到最終目標(biāo)。所以在醫(yī)藥分業(yè)的改革中，可能有一些漸進(jìn)的調(diào)整的過(guò)程在其中。

一位企業(yè)界人士表示：“企業(yè)進(jìn)駐醫(yī)院，要保證醫(yī)院的利益甚至讓它比以前的利益還要好，大家通過(guò)彼此角色的配置，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，建立一個(gè)多贏的格局。”

新加坡醫(yī)院的藥房也存在類似情況，盡管藥房不是醫(yī)院自己開的，但是醫(yī)院從企業(yè)設(shè)在醫(yī)院當(dāng)中的藥房中取得部分利潤(rùn)，而且醫(yī)院要參與藥房一定的經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)管理。雷海潮認(rèn)為，這種情況可能會(huì)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)存在。但是如何保證這種漸進(jìn)式的改革能讓老百姓受益，而不必讓百姓額外支付由此增加的醫(yī)療費(fèi)用，這是一個(gè)很難解決的問(wèn)題。

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