“做了這么多年的神經(jīng)科大夫后我深深感到，僅僅作個(gè)手術(shù)大夫太不夠了。我國腦血管病每年發(fā)病人數(shù)達(dá)200萬，致殘率和死亡率這么高，讓神經(jīng)科醫(yī)生能不揪心嗎？國家科技部把我們找去開會(huì)談腦血管病，‘九五’、‘十五’攻關(guān)都有這個(gè)課題。目前的問題主要是，靠現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)體系，單純的內(nèi)科用藥或是外科或是介入，各個(gè)專科單槍匹馬地去治療，事實(shí)已經(jīng)證明，都不能完全解決病人的問題，不能達(dá)到最理想的效果。在以往，神經(jīng)外科醫(yī)生或是介入醫(yī)生對(duì)病人一般只管到手術(shù)后這一段，病人在你的科里最多住一兩個(gè)月，出院后情況的反饋就很少了，很少人會(huì)去考慮他們手術(shù)后的功能恢復(fù)和其他問題。”凌鋒教授深有感觸地說。

從2001年開始，由凌峰教授領(lǐng)導(dǎo)的北京市腦血管病中心形成了一種新的診救治康一體化的全新模式，其技術(shù)路線為：與市內(nèi)急救機(jī)構(gòu)密切配合形成一條龍的綠色通道→病人送到急診室后，由腦血管病專科醫(yī)師首診→立即進(jìn)行神經(jīng)影像的CT、MRI或超聲檢查→以影像學(xué)為基礎(chǔ)作出病因的診斷，例如，是腦卒中還是腦血管畸形，如果屬腦卒中，則是出血性還是缺血性？→據(jù)此作出治療決定，是手術(shù)？還是介入？或是藥物治療？→手術(shù)后進(jìn)入內(nèi)科進(jìn)行糾正性治療，技術(shù)的交融→患者如需要?jiǎng)t及時(shí)加入康復(fù)治療，及時(shí)到從手術(shù)后送入病房即開始康復(fù)治療，然后可延伸到患者回到家中，繼續(xù)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。這個(gè)腦血管病人的一條龍綠色通道，“龍頭”與急救部門緊密配合，直接進(jìn)入到社區(qū)患者的發(fā)病地。“龍尾”的康復(fù)期又延伸到社區(qū)、家中，將多種治療康復(fù)手段隨機(jī)聯(lián)合使用。

最為可貴的是，這一系列的治療活動(dòng)已經(jīng)形成一系列的治療規(guī)范，如綠色通道操作規(guī)范，缺血性腦血管病內(nèi)外科聯(lián)合治療規(guī)范，高血壓腦出血治療規(guī)范等等十余項(xiàng)操作規(guī)范。這個(gè)模式已推廣到的北京的首鋼和大興區(qū)，此外河北、河南、江西、貴州的一些地區(qū)和哈爾濱、重慶、昆明等地，也成立了他們的腦血管病分中心。

不是各管一段的接力棒

近年來，神經(jīng)科病人特別是腦血管病人的綜合治療問題一直縈繞在凌鋒的心頭，她舉了個(gè)例子：“比如，2002年5月我們把香港鳳凰衛(wèi)視的劉海若接回國進(jìn)行治療，當(dāng)時(shí)如果我們只管到手術(shù)后，把她救活了，應(yīng)該可以算完成任務(wù)了，但是她以后的一生怎么辦？就那么永遠(yuǎn)躺在床上嗎？我早就對(duì)很多其他學(xué)科知識(shí)如心理、康復(fù)訓(xùn)練等等很有興趣，恰逢海若來了，我們已經(jīng)做的一些工作正好用在了她的治療上，在搶救海若生命的同時(shí)，我們就開始了對(duì)她肢體和智力康復(fù)的訓(xùn)練。”

現(xiàn)在回過頭來看，對(duì)海若的治療綜合了神經(jīng)內(nèi)外科、高壓氧醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥、內(nèi)分泌、檢驗(yàn)、理療、精神、心理、康復(fù)甚至包括藝術(shù)等等多種手段，是多元的。凌鋒教授專門去了中國科學(xué)院心理研究所，從他們那里引進(jìn)了認(rèn)知軟件，用在了海若身上，每周為她設(shè)有兩次認(rèn)知課。在后期治療中，要求海若每天要上五層樓，走幾千米；要讀書，看圖形，畫畫，計(jì)算數(shù)字，聽音樂。每周有一次心理輔導(dǎo)和談話，還有針灸等一些治療。為了能夠讓她堅(jiān)持下來，不枯燥乏味，今年初凌鋒教授又給她每周加了兩次“舍賓”訓(xùn)練課，請(qǐng)教練為她設(shè)計(jì)舞蹈，開“小灶”，以增加她肢體的協(xié)調(diào)性和動(dòng)作感，凌鋒說：“這是健美活動(dòng)給我的靈感。如果沒有這些綜合治療，她肯定是恢復(fù)不到現(xiàn)在這樣程度的。所以我說，從對(duì)病人的治療中會(huì)學(xué)習(xí)到很多東西，病人的需要可以豐富你的意識(shí)和治療手段。”

凌鋒說，這些治療手段不是各管一段，不是接力棒的關(guān)系，而像是一個(gè)盆里的面，要用手去糅合在一起。我們?cè)谛溽t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下形成了這樣一個(gè)多學(xué)科的腦血管病中心，各個(gè)學(xué)科可以圍繞著一個(gè)病人轉(zhuǎn)。這個(gè)“面”該加多少水，該揉個(gè)什么形狀，“揉面人”可以根據(jù)病情病程綜合調(diào)動(dòng)各種手段。

松散的聯(lián)邦緊密的合作

凌鋒教授說，以前我是個(gè)醫(yī)生，就只管把手術(shù)做好，后來我感到多種技術(shù)的融合對(duì)病人的治療有好處，但最初還只限于神經(jīng)外科、介入與內(nèi)科的合作。現(xiàn)在我們的“面團(tuán)”越揉越大，把急救、急診、超聲、核醫(yī)學(xué)、神經(jīng)影像、神經(jīng)病理、基礎(chǔ)研究和康復(fù)等等，都揉進(jìn)來，可以說是“松散的聯(lián)邦，緊密的合作”。腦血管病中心每周二有個(gè)聯(lián)合查房，8個(gè)學(xué)科人員共同面對(duì)一個(gè)病人，對(duì)診斷難決的病例共同討論，如此大的中心樞紐，七八個(gè)科室共同分析資料，對(duì)每一個(gè)科室的醫(yī)師和實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生來說，都能從其他學(xué)科的認(rèn)識(shí)中，得到極為豐富的啟示和寶貴的收獲。

在這個(gè)綜合治療新模式的各個(gè)環(huán)節(jié)和鏈條中，凌鋒反而更強(qiáng)調(diào)了需要“術(shù)業(yè)有專攻”。比如神經(jīng)外科的監(jiān)護(hù)室過去力量不足，現(xiàn)在就挑選出幾位優(yōu)秀的研究生去加強(qiáng)這個(gè)科室，使之獨(dú)立成為外科的“紅色保險(xiǎn)箱”，還專門招了一名博士來負(fù)責(zé)術(shù)后肢體康復(fù)和智力恢復(fù)訓(xùn)練。凌鋒說：“在我這里決不扼殺每個(gè)人的興趣，我希望他們都能做專做精，做到病人來你這里就放心安心。就像太陽一樣，底氣越足，你發(fā)出的光芒才越大。越是獨(dú)立化專業(yè)化，專精深，才越能加強(qiáng)整個(gè)系統(tǒng)的保險(xiǎn)系數(shù)。但同時(shí)，每個(gè)小單位的醫(yī)師一定要有綜合的概念，病人需要做什么治療，應(yīng)該轉(zhuǎn)入哪里，都要服從病情的需要。例如有位患者手術(shù)后送入了康復(fù)室，但又出現(xiàn)了腦積水，那就再送回外科治療。顯然，這是新模式與以往一些醫(yī)院里容易出現(xiàn)的把病人拉到或留在自己科室的最大的不同，受益的當(dāng)然是病人。”

不搞惟我獨(dú)榮

但是怎樣長期維護(hù)這樣的合作呢？凌鋒講了一段頗有哲學(xué)意味的話：“如果我與一家合作只取20％的話，看起來80％都給了別人，我得到的似乎太少，但是我如果因此而取得與十家合作的機(jī)會(huì)，我得到的是十家之長，就是200％。我們不去搞掠奪別人醫(yī)學(xué)資源的事情，你如果搞一錘子買賣，殺雞取蛋，你最終只能得到一個(gè)蛋。我們不搞惟我獨(dú)榮，一枝獨(dú)秀，而是一榮俱榮，大家互相配合，都受益，都得到發(fā)展，這有利于資源的最大限度使用，最終用于患者的治療，是多贏，因而會(huì)經(jīng)久不衰。還有的人總想著自己的經(jīng)濟(jì)利益。其實(shí)你如果與各個(gè)學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作好了，為病人服務(wù)好了，能治好病，病人多了，課題也有了，經(jīng)濟(jì)效益自然就會(huì)好。我們的這個(gè)模式還放大到基層社區(qū)和外地，很多人來我們這里進(jìn)修，所謂技術(shù)扶貧，實(shí)際上是既教技術(shù)，更要給理念，有了理念，不具備硬件設(shè)備的不發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員也可以結(jié)合自身?xiàng)l件開展一些防治和后期的康復(fù)活動(dòng)。

學(xué)科帶頭人要“作結(jié)構(gòu)”

隨著這種新的治療理念，神經(jīng)科醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)也要有相應(yīng)變化，其臨床基礎(chǔ)包括：腦血管解剖、血液動(dòng)力學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、自然病史。臨床技能包括：對(duì)CT、MRI、血管造影、超聲等的影像判讀，神經(jīng)外科和介入的手術(shù)操作，藥物的合理應(yīng)用，特別是各科醫(yī)師都要具備一些神經(jīng)康復(fù)的知識(shí)，同時(shí)要學(xué)習(xí)一些作隨訪和向群眾做健康教育的方法。與其說向群眾作科普宣教，醫(yī)生可能更應(yīng)該首先改變自己的行醫(yī)觀念，最重要的是，要有合作意識(shí)，團(tuán)隊(duì)精神。“整理自己的思緒我感到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展非常快，手段很多，作為學(xué)科帶頭人，很重要的是‘作結(jié)構(gòu)’，作現(xiàn)代醫(yī)療新模式，把各種技術(shù)糅合在一起為病人做最好的治療。哲學(xué)是萬物之理，我們把這種多元的新的哲學(xué)理念引用來指導(dǎo)海若的治療實(shí)踐，不光使她活過來，還能使她站起來，走起來，甚至重新當(dāng)記者主持人去采訪。她現(xiàn)在不論是神志還是肢體動(dòng)作，都逐漸在接近于正常人，只是一個(gè)恢復(fù)的時(shí)間和程度問題了。我們就是用這種新的模式，把對(duì)海若的治療效果推廣到更多病人身上。”

不知不覺中的變化

如果大家稍加留意的話就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在我們的醫(yī)院里，在科室里，在很多醫(yī)生的意識(shí)里，行醫(yī)方式已在不知不覺中發(fā)生著一些改變——在醫(yī)院的布局上，在學(xué)科的設(shè)置上，在醫(yī)生的行為方式上……這些變化可能是借他山之石來攻玉，也可能是對(duì)傳統(tǒng)行醫(yī)的重新認(rèn)識(shí)。本期起，《探求》版將陸續(xù)推出一組文章，報(bào)道這些變化，同時(shí)歡迎各地醫(yī)生們把你們的一些變化也寫給我們，讓我們大家共同探討。