一、主要護理診斷與相關因素：

1、生活自理能力缺陷：（由于精神障礙引起。表現整日沉溺于飲酒渴望中，不修邊幅，衣著不整，蓬頭垢面，生活自理能力下降或喪失。）

2、有暴力行為的危險：對自己對他人。（酒精或藥物中毒；酒精或藥物中毒繼發興奮；受幻覺、妄想支配所致或惡劣情緒有關，表現常有沖動、傷人、毀物行為或憤怒。）

3、有摔傷的危險：（與神經系統功能損害有關。表現走路不穩，四肢震顫，發生跌傷墜床。）

4、水和電解質平衡失調：（與長期飲酒，以酒代飯，造成嚴重營養失調。表現消瘦、脫水、嚴重者發生代謝性酸中毒。）

5、有自殺、自傷的危險：（與病人的惡劣情緒有關，表現為抑郁、焦慮。）

6、睡眠形態紊亂：（與中樞神經系統長期損害有關，表現失眠。）

7、社會功能障礙：

8、營養缺乏：（低于機體需要量與拒食、厭食有關；以酒或藥物取代食物；慢性酒、藥濫用所致吸收不良。）

9、覓取行為：（與神經系統適應性改變有關）。

10、急性意識障礙。（與酒癮、藥癮、個體嚴重中毒和極度興奮有關。）

11、躁狂發作：（與腦器質性損害有關）。

12、焦慮（與調試機構發生嚴重功能障礙有關；與需要未滿足有關；戒斷癥狀所致；感受到使用精神活性物質對自身的傷害時，更加重焦慮。）

13、幻覺妄想：

14、社交障礙：（病生理方面：由于戒斷反應所致震顫性譫妄、幻想、定向力障礙；行為不被接受，價值觀不被社會接受；依賴及社交退縮；精神活性濫用行為使個體與周圍人疏遠且增加個體的隔離感，低自尊。）

15、認知、感知改變：（酒精或藥物嚴重中毒所致；震顫譫妄而知覺改變；中樞系統興奮造成過度敏感。）

16、自我概念紊亂：低自尊（自我發展遲緩；家庭系統功能不良；缺乏正向反饋，常感到失敗。）

17、知識缺乏：缺乏學習的興趣；低自尊；否認對信息的需要；否認對精神活性物質濫用所隱含的的危險性；不良的社會支持系統。）

二、護理評估：

1、一般人應評估：精神狀態，如惡劣情緒（抑郁、焦慮、憤怒等）、自殺、自傷、沖動行為，軀體癥狀，無力滿足基本需要、無力解決問題、使用防衛機制不當的情況；要求自理的動機和堅持程度，家庭和社會支持、飲酒史或藥物濫用史。

2、如為急性中毒應向知情人詳細詢問：
（1）發病前后情況，若需緊急處理應先急救。評估中毒發生的時間、過程、起病急緩；體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、肢體運動，神經系統檢查和實驗室檢查。

（2）評估相關因素和最近的應激源（數量、類型、持續時間等）及其影響，如病理生理因素、心理損傷因素、年齡因素、情景因素如社會角色改變、應激情景、支持系統、各種治療。

（3）評估相關癥狀和相關護理診斷，如有誤吸的危險；有損傷的危險、有沖動的危險、有營養不足的危險、有感染的危險、有廢用綜合征的危險、電解質紊亂、孤僻、懶散等。

3、對生活自理缺陷者評估相關因素，應注意精神癥狀或精神殘疾；軀體疾病、軀體殘疾；老年人衰弱或家庭過度照顧。如有明顯的覓取行為應評估覓取行為的不同表現。

三、護理目標：

1、急性中毒者生命體征保持平穩，重要器官免受損害，不發生并發癥，出院后能主動參加和認真執行戒酒或戒藥計劃，對社會生活有妥善的考慮與安排。

2、覓取行為明顯者能描述有關因素，有效處理和控制自己的情緒和行為，不發生因行為不當造成的軀體或物品損害，改善人際關系和行為方式。

3、逐步主動行使社會功能和承擔社會責任。

4、焦慮者預期目標：個體能描述產生焦慮的原因；個體能正確適用健康的調適機制，而不用精神活性物質來處理壓力及危機。

5、營養失調預期目標：個體出院時，將不會呈現營養不良的征象，生命體征與實驗室報告均在正常范圍，個體能講出合理營養的重要性。

6、個人調適能力失調：個體承認精神活性物質濫用是其生活上的一個問題；能說出面對壓力時取代精神活性物質濫用的適應性調適機制；個體強烈需求精神活性物質時，主動求助有關支持系統。

7、社交障礙預期目標：以他人和社會的支持取代對精神活性物質的依賴；正常、成功的主動行為。

8、有暴力行為的危險（自殺；對自己或對他人）：個體不再表現憂郁情緒；當出現沖動想法時主動尋求支持系統的幫助。個體在治療或住院期間身體不受傷害，同時不傷害他人。

9、認知感知改變：個體在治療或住院期間避免發生各種安全意外。

10、知識缺乏：個體能描述精神活性物質濫用對個人身心健康及對家庭、社會的影響和危害。

四、護理措施：

1、安全和生活護理：

1）提供良好的病房環境：視其病情盡量將病人安排在小病室，保持病房安靜，床鋪應柔軟、平整、室內空氣新鮮、光線充足、溫度適宜。

2）細心照料病人的日常生活，做好基礎護理。保證營養供給，督促病人進食，誘發病人的食欲，注意補充水分和營養。

3）認真觀察病情變化：護理人員應重點觀察其軀體情況，精神癥狀特別是震顫譫妄的病人應特別關注瞳孔、體溫、脈搏、血壓、呼吸變化同時還要密切注意病人的面色、表情、尿液情況，如有異常積極采取有利措施搶救病人的生命。

4）保證睡眠：鼓勵病人日間參加各項娛療活動，精神要放松，必要時給予鎮靜安眠藥，緩解病人焦慮緊張情緒，利于睡眠。

5）確保病人的安全：對走路不穩的病人，行動時有人照顧，防止摔傷。譫妄病人要絕對臥床，專人護理，床單位要加床擋，防止墜床，必要時給予保護。

6）注意服務態度建立良好護患關系。

7）嚴格執行安全管理與檢查制度，防止再次使用精神活性物質如酒精、藥物。

8）幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵在其能力范圍內自理生活。

9）了解病情，對覓取行為采取不訓斥的方式，尊重病人，但決不無原則遷就。規范病人的行為，鼓勵他們參加喜歡的活動。

10）注意對病人的安全教育，爭取病友、家庭和社會的理解支持。

11) 應尊重每個人有保持自己生活方式的權利，包括隱私，使病人明白為了舒適、自尊、社交，應養成良好的生活習慣。

2、心理護理：

1）當病人的防衛性努力失敗并開始對目前情境自我檢查時，積極開展心理治療和護理

2）加強心理護理幫助病人正確對待疾病。讓病人了解酒精或藥物濫用問題的危害，一起討論酒精或藥物濫用的診斷意義、疾病的性質、病程，有關診斷和治療及預后，娛樂活動可提供的幫助等。

3）了解病人的飲酒史和生活處境，分析病人的心理狀態，給與安慰指導，組織病人參加文體活動，采用集體心理治療的方法，組織討論使病人吸取教訓，堅定戒酒的決心。與家庭取得聯系，從感情上同情和關心，鼓勵微小進步，幫助病人樹立信心。正確對待和處理病人的心理防御機制幫助消除消極部分，發揚積極部分。

酗酒者的心理防御為否認，病人否認失去自控，否認對個人和家庭造成的痛苦或對家庭關系的影響。

協助病人根據個人能力和以往經驗，采取適當對策，解決有關問題，提供各種選擇方案，鼓勵進行嘗試。

對病人認為自己無能或無用的想法不采取用爭辯和說服的方法，認知性干預有助于個人重新獲得生活的控制力。指導病人進行有效控制情緒，強調其在治療中的重要意義，表揚其每一個進步。

善于對待并允許病人用較多的時間作出反應。認真傾聽病人的敘述，收集治療和護理的效果反饋。觀察病人表情、姿勢、眼神、語言、語調等，弄清心理癥狀與某些事件的關系。

注意判斷病人的自我懲罰的可能，給予適當的干預，如對飲食、睡眠習慣的調整等。

4）同病人及家屬制定現實目標，使之增強信心解決酒精或藥物濫用問題。

5）建議病人與病情類似而控制較好的病友建立聯系，交流有效的控制方法。

6）學會分解和逐步處理問題，要有適當休息娛樂時間。

3、特殊的護理：

1）當病人有幻覺時，病人會聽到罵聲和威脅聲為此驚恐，向他人求助或發生意外，也可出現錯覺，對此護理人員應視其癥狀進行心理疏導，更重要的是確保病人的安全，設專人護理，避免不良環境刺激，尊醫囑使用安定劑，必要時給予保護。

2）病人沖動時，護理人員應密切關注病人的行為表現，關心體貼病人，使病人心情平靜，接觸此類病人時，態度和藹避免激惹病人，同時注意保管好危險物品。防止意外。

3）恢復期病人護理。掌握病人的復雜心態，進一步加強宣傳教育，講解酒精或藥物濫用的危害，與其家庭取得聯系，提供保障支持系統，共同配合，鞏固療效。

4）對急性中毒者應維持水、電解質、能量代謝的平衡，必要時予以鼻飼及高營養靜脈支持。

5）對興奮躁動者給予約束保護。

6）預防急性中毒并發癥的護理：保持呼吸道通暢做好口腔護理，取頭偏向一側，臥位；做好二便護理；預防褥瘡。

7）遵醫囑給予相關治療，注意觀察藥物治療的作用與不良反應。

8）堅守崗位加強巡視，對明顯覓取行為病人嚴加防范，班班交接。

9）由于覓取行為易于導致與他人的沖突，應注意保護病人的安全。

10）對長期臥床病人應注意使肢體處于功能位置并進行被動運動，防止褥瘡。病人恢復活動時，若出現全身乏力、面色蒼白或運動不協調，活動停止后心率加快，超正常30次/分或發生心率失常，呼吸頻率增快，甚至發生呼吸困難等缺氧表現，應想到活動過多，必須立即停止活動。

11）做好酒精中毒所致精神障礙病人的護理，注意與普通醉酒、病理性醉酒狀態和慢性酒精中毒相區別。

（1）急性醉酒：一般情況下可自然恢復，不需要藥物治療，但由于皮膚血管擴張，體熱多汗要注意保暖。（如伴發意識障礙依不同程度予以護理）。嚴重醉酒必須密切觀察病情，以防發展為中毒性昏迷。如