針對新的市場競爭國有醫(yī)院的組織變革與生存戰(zhàn)略初探 本鋼總醫(yī)院 王之路 　　社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療市場的競爭越發(fā)激烈，國有醫(yī)院面臨前所未遇的沖擊和機(jī)遇，盡快建立和完善符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，加快組織變革步伐、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為國有醫(yī)院生存和發(fā)展的戰(zhàn)略核心。 通過去10年改革，增強(qiáng)了活力，為社會(huì)提供了更多更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮了職工的積極性，穩(wěn)定了隊(duì)伍，在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制沒有理順的情況下使醫(yī)院得以生存并有所發(fā)展。這些成績應(yīng)當(dāng)肯定。但是，由于醫(yī)院的改革是在極為困難復(fù)雜的條件下進(jìn)行的，缺乏明確的理論指導(dǎo)，各項(xiàng)措施的出臺(tái)缺乏科學(xué)論證，監(jiān)控約束機(jī)制不健全，宏觀調(diào)控不同步，因此醫(yī)院改革在取得很大成績的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些需要認(rèn)真對待的弊端和問題。針對醫(yī)療改革的新形勢，本文從國有醫(yī)院的組織變革、生存發(fā)展戰(zhàn)略兩個(gè)方面進(jìn)行了初步的探討。 一、國有醫(yī)院的組織變革 從全球的范圍來看，世界各國的公立衛(wèi)生部門都存在有效率低下、患者不滿、人才流失、資源浪費(fèi)等等諸多問題，世界各國進(jìn)行了包括自主化、法人化和私有化在內(nèi)的各種制度變革，世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家稱之為“組織變革”。 “組織變革”中產(chǎn)權(quán)制度的變革和確立尤為重要。一般而言，產(chǎn)權(quán)制度具有激勵(lì)與制約作用，通過產(chǎn)權(quán)界定和產(chǎn)權(quán)保護(hù)來實(shí)現(xiàn)；優(yōu)化資源的配置，通過產(chǎn)權(quán)評估、產(chǎn)權(quán)交易和產(chǎn)權(quán)重組來實(shí)現(xiàn)；促進(jìn)制度規(guī)則的形成，通過產(chǎn)權(quán)界定，降低交易費(fèi)用來實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)實(shí)世界中，市場價(jià)格機(jī)制不是在真空中運(yùn)行，而是根據(jù)自愿交換和市場合約的規(guī)則運(yùn)行。因此交換的實(shí)質(zhì)不是物品或服務(wù)的交換，而是一組權(quán)利的交換。產(chǎn)權(quán)制度就是權(quán)利交換的行為規(guī)則。 當(dāng)前在我國，國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革存在著多種形式。因?yàn)樵谑袌鼋?jīng)濟(jì)條件下，為了滿足不同的需求，必然存在不同的交易方式和交易過程，為了降低交易費(fèi)用，就必然存在多樣化的醫(yī)院組織形式。因此公立醫(yī)院的組織變革是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然選擇。在現(xiàn)階段，我國的全民所有制醫(yī)院是以國家所有的形式出現(xiàn)的，是由政府部門的一定的行政程序委托一定的代理人來經(jīng)營國有醫(yī)院。這就決定了國家對國有醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)必然產(chǎn)生影響。因此，國家和國有醫(yī)院之間的關(guān)系調(diào)整的理論基礎(chǔ)是委托—代理理論。 　　 委托代理關(guān)系是一種契約關(guān)系，在這種契約關(guān)系下，委托人授權(quán)代理人為實(shí)現(xiàn)委托人的利益而從事某些活動(dòng)。委托代理關(guān)系產(chǎn)生的首要原因是資本的所有權(quán)與控制權(quán)的分離。為了防止代理人利用委托人的授權(quán)從事有損于委托人利益的活動(dòng)，就需要設(shè)計(jì)一種機(jī)制或合同，給代理人提供某種激勵(lì)，使之按有利于委托人的目標(biāo)努力工作。由于委托人對代理人努力程度的監(jiān)督成本高昂，針對代理人努力程度的信息也有誤差，在委托代理關(guān)系中就會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題。比如在國家與國有醫(yī)院的關(guān)系中，代理人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)有可能采取不利于國家（或社會(huì)利益）的行動(dòng)，使委托人利益受損。這種損失被看作是所有權(quán)與控制權(quán)分離下的“代理成本”。為了降低代理成本，國家作為委托人就需要通過契約關(guān)系和對代理人行為的密切監(jiān)督來約束代理人的違背委托人利益的行為。但是在信息不對稱和不確定的環(huán)境下，獲取信息要付出很大代價(jià)，所以，國家究竟舉辦多少國有醫(yī)院，不僅與國家的財(cái)政能力和政府的社會(huì)目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，而且與國家對國有醫(yī)院的監(jiān)管能力相關(guān)聯(lián)。提出對國有醫(yī)院進(jìn)行以治理結(jié)構(gòu)變革為主要內(nèi)容的產(chǎn)權(quán)制度改革，其實(shí)質(zhì)就是通過出資人所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的分離，在國家與醫(yī)院法人之間形成特定的委托代理關(guān)系，改善國家的監(jiān)管能力。實(shí)際上是試圖通過這一變革，使國有醫(yī)院的運(yùn)行與市場競爭機(jī)制在一定程度上兼容。 　　 在我國，國有醫(yī)院應(yīng)當(dāng)屬于公法人（但目前尚沒有明確規(guī)定），因?yàn)槠浞ㄈ素?cái)產(chǎn)是屬于國家所有的。但是，這些法人并不是完整意義上的法人，它只是代表國家或受政府衛(wèi)生部門委托來管理這部分財(cái)產(chǎn)，創(chuàng)立這種法人的目的是為公眾謀利益。因此，在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革中，國家仍應(yīng)當(dāng)保留少數(shù)由國家直接控制的醫(yī)院，并應(yīng)根據(jù)其承擔(dān)的特殊功能制定特殊的規(guī)則，進(jìn)行監(jiān)管。長期以來，試圖對所有的國有醫(yī)院不加區(qū)分地同等放權(quán)或收權(quán)的做法是錯(cuò)誤的。但是，為了提高國有醫(yī)院的經(jīng)營效率和服務(wù)效率，增強(qiáng)其對市場需求變化的反應(yīng)能力，必須對一部分國有醫(yī)院實(shí)行包括自主化或法人化改造在內(nèi)的產(chǎn)權(quán)制度改革。對于這些仍按照公法人經(jīng)營的醫(yī)院，它們?nèi)允菄嗅t(yī)院，國家仍然擁有剩余索取權(quán)，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)按與國家直接控制的國有醫(yī)院的不同規(guī)則來加強(qiáng)監(jiān)管。因?yàn)楫吘箛嗅t(yī)院的自主化和法人化改革與國有企業(yè)的公司制改造有所不同，這些醫(yī)院仍是非營利性醫(yī)院，是不同于企業(yè)法人的公法人。其董事會(huì)與公司制企業(yè)的董事會(huì)不同，它不是按出資額大小擁有控股權(quán)。為了彌補(bǔ)其治理結(jié)構(gòu)的缺陷，需要政府對非營利性醫(yī)院實(shí)行外部監(jiān)管。監(jiān)管主要包括對國有資產(chǎn)安全的保護(hù)，以及保證非營利性醫(yī)院的社會(huì)功能目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，比如監(jiān)管其應(yīng)當(dāng)向社會(huì)提供的服務(wù)是否足夠地提供出來。由于國有醫(yī)院的社會(huì)功能目標(biāo)問題更直接和社會(huì)安全網(wǎng)相關(guān)，更直接和消費(fèi)者相關(guān)。因此，對國有醫(yī)院的政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督尤為重要。 二、國有醫(yī)院生存發(fā)展戰(zhàn)略 　　在國有醫(yī)院生存發(fā)展戰(zhàn)略中，運(yùn)用好經(jīng)濟(jì)杠桿、提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)院生存與發(fā)展的兩張王牌。優(yōu)質(zhì)服務(wù)是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，經(jīng)濟(jì)杠桿是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)，加大服務(wù)創(chuàng)新的力度，從醫(yī)院的市場定位和使命出發(fā)，把以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)納入戰(zhàn)略管理，是醫(yī)院適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)要求的必然選擇。　 （一）、在新的市場供求關(guān)系中，國有醫(yī)院面臨的新課題 ⑴．醫(yī)療市場空間有限，競爭日益激烈，醫(yī)療質(zhì)量的提高刻不容緩 當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入買方市場，市場供求關(guān)系已發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，醫(yī)療市場由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，取消過去的福利報(bào)銷看病等因素的影響，醫(yī)療供大于求的現(xiàn)象已經(jīng)普遍發(fā)生，在醫(yī)療市場份額一定時(shí)，一個(gè)醫(yī)院效益增加意味著另一個(gè)醫(yī)院效益下降，一個(gè)醫(yī)院的崛起意味著另一個(gè)醫(yī)院的倒下。 　　此時(shí)，各醫(yī)療單位為爭奪有限的醫(yī)療市場空間必然展開更加激烈的競爭，在普遍重視醫(yī)療質(zhì)量、本環(huán)境和技術(shù)水平的同時(shí)，以降價(jià)吸引患者為主的價(jià)格競爭和以廣告宣傳為主的非價(jià)格競爭將會(huì)愈演愈烈，醫(yī)療價(jià)格在過度競爭下就會(huì)下降，在當(dāng)前醫(yī)療市場已經(jīng)全面出現(xiàn)買方市場的新格局下，希望醫(yī)療需求回升來使醫(yī)院走出困境的想法是不現(xiàn)實(shí)的，希望大家都不打價(jià)格戰(zhàn)的想法也是不現(xiàn)實(shí)的，希望等、靠、要也是沒有出路的。開拓新的領(lǐng)域、開發(fā)新產(chǎn)品和新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)就成為醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益的重要途徑。在激烈的市場競爭中醫(yī)院能否生存和發(fā)展，取決于核心競爭能力的高低，而把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療水平提供給患者，必須通過有效的服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。發(fā)展和服務(wù)是辯證統(tǒng)一、相輔相成。醫(yī)院做好對廣大患者的服務(wù)工作，是醫(yī)院的使命所決定的，是一切工作的目的所在。患者對服務(wù)質(zhì)量的滿意度，是評判醫(yī)院工作的基本標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵．經(jīng)濟(jì)杠桿作用同醫(yī)療質(zhì)量提高之間存在的矛盾 前一個(gè)時(shí)期由于種種原因，國有醫(yī)院過度注重經(jīng)濟(jì)收入、強(qiáng)調(diào)所謂“醫(yī)療市場競爭”，忽視了醫(yī)療服務(wù)的宗旨，忽視了醫(yī)院的科學(xué)管理，放松了基礎(chǔ)工作建設(shè)，影響了醫(yī)療質(zhì)量和人員素質(zhì)的提高。從而使醫(yī)院工作不能保持持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)的發(fā)展。 　 這種矛盾表現(xiàn)在許多方面，可歸納為追求數(shù)量與忽視質(zhì)量的矛盾。諸如：為了增加經(jīng)濟(jì)收益，盲目進(jìn)行多種醫(yī)技檢查，出現(xiàn)檢查“撒大網(wǎng)”，忽視全面的病史收集和基本物理檢查，不用腦筋分析、判斷，加上醫(yī)技檢查本身的局限性，容易造成誤診誤治；為了增加經(jīng)濟(jì)收益，開大方、用貴藥，治療“撒大網(wǎng)”，配伍不合理，不僅影響療效，而且常出現(xiàn)藥源性不良反應(yīng)；為了增加經(jīng)濟(jì)收益，不顧專業(yè)分工，門診搶診，病房亂收病人，致在診斷治療過程中出現(xiàn)困難與波折，貽誤病情；為了增加經(jīng)濟(jì)收益，提高病床使用率，無限制地加床、加手術(shù)，超負(fù)荷工作，難以保證醫(yī)療質(zhì)量，而且病床單元不能進(jìn)行必要的終末消毒，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，更有男女混住一室，陪護(hù)人員過多，使病房秩序混亂。以上種種追求數(shù)量的做法，導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)和醫(yī)技工作量膨脹，工作缺陷增多。 顯然，經(jīng)濟(jì)杠桿的負(fù)效應(yīng)，成為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的很大威脅，成為醫(yī)療質(zhì)量下降和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)滑坡的危險(xiǎn)因素。經(jīng)濟(jì)收益雖有提高，但醫(yī)院聲譽(yù)亦受到不良影響。當(dāng)然最受其害的是病人。這就違背了社會(huì)主義辦院方針，醫(yī)院管理者不可熟視無睹。 （二）、國有醫(yī)院提高提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量的幾點(diǎn)對策 ⑴．把服務(wù)作為戰(zhàn)略來抓。現(xiàn)代醫(yī)院的根本是為病人服務(wù)，在競爭中就生存和發(fā)展。只有比同行提供出更好更便宜的服務(wù)，才有存在的價(jià)值姓提供滿意的。為老百服務(wù)，為國家分憂，這是醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。只有很好地盡到這一責(zé)任的醫(yī)院，才有資格發(fā)展壯大。　　 ⑵．解決經(jīng)濟(jì)杠桿作用同醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系矛盾 a.首先要加強(qiáng)思想教育，引導(dǎo)職工正確認(rèn)識(shí)和處理經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的辨證關(guān)系，增強(qiáng)正確的行業(yè)宗旨觀念，樹立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的思想。我們的做法一是強(qiáng)化灌輸教育，包括醫(yī)德教育和法制教育；二是表彰先進(jìn)，樹立遵章守紀(jì)、質(zhì)量優(yōu)秀的好典型； 三是抓住反面典型，公開批糾偏差。 b.采取強(qiáng)硬措施，加強(qiáng)質(zhì)量管理，實(shí)行多項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控和多項(xiàng)質(zhì)量缺陷處罰。我們體會(huì)，矛盾的焦點(diǎn)在于職工經(jīng)濟(jì)利益觀念過盛，經(jīng)濟(jì)桿作為管理手段的操作，恰是利用這種利益心理。對一遠(yuǎn)見卓識(shí)的措施產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)，仍以濟(jì)杠桿加以控制，可謂“以其人之道還治其人之身”。辦法是采取多種方法嚴(yán)格檢查、考核，對違者按規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，對由此引起的質(zhì)量和糾紛問題，嚴(yán)肅處理。 C.各級領(lǐng)導(dǎo)特別是行政主管部門不要把目標(biāo)責(zé)任中的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定得過高，要適當(dāng)?shù)?jīng)濟(jì)指標(biāo)。近年來我們實(shí)行了醫(yī)藥費(fèi)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的舉措，控制各科室年收入增長幅度和藥品、檢查等收入的比例，超標(biāo)者不