藥劑科副主任夏運(yùn)岳的具體受賄額，在蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院(下稱“附一院”)是個(gè)謎：有人猜測(cè)十幾萬(wàn)，有人猜測(cè)幾百萬(wàn)。“不要小看一個(gè)藥劑科主任的權(quán)力，每年經(jīng)手的藥品價(jià)值有好幾億。”附一院的一位醫(yī)生說(shuō)。 
 
不過(guò)目前可以確定的是，在9月24日，蘇州滄浪區(qū)檢察院以涉嫌受賄罪正式逮捕了夏運(yùn)岳。幾乎與夏同時(shí)被批捕的，還包括蘇州市第二人民醫(yī)院藥事委員會(huì)主任顧堅(jiān)、蘇州兒童醫(yī)院前藥劑科主任張佩珠。

國(guó)慶前后，上述三家醫(yī)院的部分負(fù)責(zé)人被檢察院叫去問話。近幾天，調(diào)查范圍逐漸擴(kuò)大到整個(gè)蘇州乃至無(wú)錫、常州的各大醫(yī)院。

針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)日益嚴(yán)重的腐敗問題，“衛(wèi)生部希望以江蘇作為試點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的藥品購(gòu)銷做個(gè)摸底調(diào)查，并懲治一批腐敗分子。”上述人士告訴我們。

醫(yī)藥回扣鏈

藥價(jià)虛高問題近年來(lái)廣遭詬病，雖然國(guó)家對(duì)藥品進(jìn)行了多輪降價(jià)，并實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的改革，但對(duì)于老百姓而言，并沒有真實(shí)感受到藥品降價(jià)的實(shí)惠。在整個(gè)藥品購(gòu)銷的各個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)院的層層加價(jià)與回扣成為藥價(jià)不斷攀升的主要因素。

作為蘇州附一院的一名管理者，蘇一德(應(yīng)被采訪者要求使用化名)對(duì)于醫(yī)藥回扣問題的盤根錯(cuò)節(jié)深有體會(huì)，他以一所三甲醫(yī)院的藥品購(gòu)銷為例，向我們解讀了整個(gè)醫(yī)藥回扣的利益鏈條。

各個(gè)醫(yī)科的專家或主任醫(yī)師是醫(yī)藥回扣鏈條上的首個(gè)環(huán)節(jié)。在決定使用一種藥品之前，需要由這些專家或主任醫(yī)師向藥劑科提交報(bào)告。各個(gè)制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表會(huì)和這些專家最先“聯(lián)絡(luò)感情”，千方百計(jì)說(shuō)服其提交報(bào)告。

第二個(gè)環(huán)節(jié)是藥劑科。在接到專家的報(bào)告后，藥劑科根據(jù)藥理進(jìn)行初步判斷，進(jìn)而提交藥事委員會(huì)審議。藥劑科的判斷將決定到藥品能否進(jìn)入藥事委員會(huì)審議，而“藥劑科主任一般都是藥事委員會(huì)的成員”。因此，“藥劑科主任成為醫(yī)藥代表的首要攻克對(duì)象。”

目前已被逮捕的附一院藥劑科原副主任夏運(yùn)岳就是這樣一個(gè)被瞄準(zhǔn)的目標(biāo)。

據(jù)夏的一位同事介紹，今年35歲不到的夏運(yùn)岳是蘇州少有的藥科專業(yè)人才，他擁有中國(guó)藥科大學(xué)的碩士學(xué)位，“因而年紀(jì)輕輕就已經(jīng)做到藥劑科副主任這個(gè)重要職位。”

實(shí)際上，因?yàn)橄哪挲g資歷較淺，未到提拔主任的時(shí)候，雖然暫時(shí)掛著副主任的頭銜，實(shí)際行使的是主任的職權(quán)，“藥劑科主任一職空缺，夏是大家默認(rèn)的藥劑科一把手。”

附一院的藥劑科辦公室里，常常是“高朋滿座、煙霧繚繞”，各家藥廠的醫(yī)藥代表與夏“經(jīng)常稱兄道弟”，蘇一德告訴記者，“只要把夏運(yùn)岳喂飽，藥品進(jìn)入藥事委員會(huì)討論便沒有問題。”在蘇州醫(yī)療界，夏曾經(jīng)是“年輕有為”的典型，30歲左右就已有房有車。

藥事委員會(huì)是醫(yī)藥回扣鏈條中的腐敗多發(fā)點(diǎn)。據(jù)蘇一德介紹，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的各大醫(yī)院一般都設(shè)有藥事委員會(huì)，其成立之初是一個(gè)由專家組成的藥品評(píng)價(jià)委員會(huì)。“學(xué)術(shù)性質(zhì)較濃，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)合理用藥。”

但是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，藥事委員會(huì)逐漸發(fā)展成“進(jìn)藥批準(zhǔn)委員會(huì)”。其成員一般包括分管藥品的院長(zhǎng)、藥劑科負(fù)責(zé)人、各科室專家等等。因?yàn)樯婕暗结t(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源，院方紀(jì)檢、監(jiān)察部門也逐漸加入到藥事委員會(huì)當(dāng)中。部分醫(yī)院整個(gè)領(lǐng)導(dǎo)班子和正副院長(zhǎng)都是藥事委員會(huì)成員。

各個(gè)藥廠的醫(yī)藥代表在疏通藥劑科等環(huán)節(jié)后，會(huì)集中力量“解決藥事委員會(huì)的主要成員”，因?yàn)橛性悍降募o(jì)檢、監(jiān)察部門人員在內(nèi)，藥事委員會(huì)的運(yùn)作缺乏實(shí)質(zhì)上的監(jiān)督。這一階段會(huì)在討價(jià)還價(jià)的基礎(chǔ)上決定藥品的扣率(在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)的基礎(chǔ)上打折)。

藥事委員會(huì)最終批準(zhǔn)用藥(指已進(jìn)入國(guó)家藥典的藥品)，藥品才能進(jìn)入試用階段，最后占據(jù)醫(yī)院的藥房。

醫(yī)藥回扣發(fā)生的最主要落點(diǎn)在于醫(yī)生開出的處方。醫(yī)藥代表會(huì)和醫(yī)生或院方商議好每開一盒藥的回扣率。通常每個(gè)月或每個(gè)季度根據(jù)醫(yī)生開出的處方，醫(yī)藥代表落實(shí)回扣金額。有的醫(yī)藥代表甚至可以查看醫(yī)院的電腦信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)生的開藥數(shù)量。

“并非所有的醫(yī)生都不擇手段地?fù)迫』乜郏該苹乜圪嶅X的醫(yī)生只是少數(shù)。”蘇一德告訴我們，那些剛剛參加工作不久、缺少病人光顧的年輕醫(yī)生因?yàn)楣べY較低，容易受到回扣的誘惑；此外，已經(jīng)離退休的老同志有“最終撈一筆”的心態(tài)，開藥的時(shí)候“下手太重”。

大部分醫(yī)生心態(tài)“比較平和”，還是根據(jù)病人的病情對(duì)癥下藥，并不有意識(shí)的開出高回扣的高價(jià)藥方。每個(gè)醫(yī)生每月獲得的回扣金額各不相同，一般幾百元，多的甚至上萬(wàn)元。

藥廠涉案

此次蘇州的醫(yī)療反腐風(fēng)暴由各區(qū)檢察院、市紀(jì)委、工商局共同發(fā)起，除了針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的回扣受賄問題大力清查之外，對(duì)于相關(guān)涉嫌行賄的藥廠及醫(yī)藥代表也進(jìn)行了調(diào)查。

金閶區(qū)檢察院反貪局辦案人員祁懿向記者證實(shí)，與兒童醫(yī)院前藥劑科主任張佩珠相關(guān)的偵查目前正在進(jìn)行，檢查人員已進(jìn)入相關(guān)的藥廠，而部分醫(yī)藥代表的行賄問題將于結(jié)案后公布。

據(jù)蘇州滄浪區(qū)一位司法系統(tǒng)人士透露，蘇州很多制藥廠和制藥企業(yè)牽涉其中，目前可以肯定的包括蘇州第二制藥廠在內(nèi)。

醫(yī)藥代表是這個(gè)回扣腐敗鏈上的重要角色，據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士分析，目前大部分制藥企業(yè)在選拔醫(yī)藥代表時(shí)，都有意識(shí)地在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部挑選。比如藥劑科主任的親戚、藥委會(huì)的退休人員、在衛(wèi)生系統(tǒng)有從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和人脈資源的人士將被優(yōu)先錄用。

“這個(gè)原本介紹藥品功用的職業(yè)已經(jīng)淪落為商業(yè)推銷員和行賄者的角色。”蘇州附一院的蘇一德說(shuō)。

蘇州滄浪區(qū)檢察院反貪局方面向記者證實(shí)，目前已被批捕的二院藥事委員會(huì)主任顧堅(jiān)，“利用擔(dān)任蘇州婦保醫(yī)院副院長(zhǎng)和蘇州市第二人民醫(yī)院藥事委員會(huì)主任負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)審定的職務(wù)之便，多次收受藥品銷售代表賄賂，涉嫌構(gòu)成受賄罪。”

據(jù)我們?cè)谔K州市第二人民醫(yī)院了解，顧堅(jiān)的妻子原本從事藥品銷售工作，并在某制藥企業(yè)兼職醫(yī)藥銷售代表職務(wù)。顧夫婦二人的關(guān)系使得藥品銷售的行賄之路更為順暢。

在醫(yī)藥代表和藥事委員會(huì)的交易過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，藥價(jià)越高則回扣越高，而制藥企業(yè)往往舊瓶裝新藥，換個(gè)包裝藥價(jià)翻幾倍。而醫(yī)院則熱衷于高價(jià)藥的銷售，一個(gè)附一院的外科醫(yī)生告訴記者，“目前急救類的藥物因?yàn)閮r(jià)格太低生產(chǎn)的廠家越來(lái)越少，常常出現(xiàn)緊缺的情況。”

在藥品流通領(lǐng)域，目前存在爭(zhēng)議最多的莫過(guò)于藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)制度。蘇州滄浪區(qū)法院一位人士向記者分析，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)瑯哟嬖诓徽L(fēng)和暗箱操作，過(guò)去藥企銷售人員要公關(guān)的對(duì)象還只是醫(yī)院院長(zhǎng)、藥房主任等，現(xiàn)在又增加了分管衛(wèi)生局長(zhǎng)、招標(biāo)辦主任、藥事委員會(huì)的每一個(gè)委員。一個(gè)環(huán)節(jié)沒有疏通，即使中了標(biāo)也是白搭，可謂“舊弊未除，又添新病”。

在時(shí)間頻度上做足文章是一種典型的另類新病。按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，藥品招標(biāo)工作原則上一年進(jìn)行兩次。但實(shí)際操作中，有的招標(biāo)單位一季度招一次，有的甚至一個(gè)月招一次或兩次。有的招標(biāo)單位只拿出不足其用藥30%的藥品來(lái)招標(biāo)，其余的藥要銷往醫(yī)院，就仍要去做各環(huán)節(jié)的“疏通工作”，藥廠的銷售費(fèi)用比招標(biāo)前不降反升。

包括發(fā)改委、藥監(jiān)局、工商局等在內(nèi)的國(guó)家六部委近日聯(lián)合發(fā)文，對(duì)藥品集中招標(biāo)作出進(jìn)一步規(guī)范，這份名為《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》要求將醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品支出中80%以上的品種(中藥飲片除外)納入集中招標(biāo)采購(gòu)。《規(guī)定》重申，每一個(gè)集中招標(biāo)采購(gòu)組織單位每年實(shí)施集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)不得超過(guò)兩次。

中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)王錦霞認(rèn)為，“只要醫(yī)院還在賣藥，無(wú)論怎么招標(biāo)、怎么降價(jià)，醫(yī)院都不會(huì)把這塊‘肥肉’吐出來(lái)的。”

醫(yī)、藥如何分家

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是國(guó)家不遺余力推進(jìn)的改革政策，“醫(yī)藥分家”是學(xué)界業(yè)界公認(rèn)的解決醫(yī)療腐敗的良藥，目前也有部分地區(qū)正在試點(diǎn)。但良藥的苦口之處在于——缺乏醫(yī)保、醫(yī)療的“聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)，“醫(yī)藥分家”的實(shí)施只能是雷響雨疏。

今年9月，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)吳明江在一個(gè)新聞通報(bào)會(huì)上明確指出，醫(yī)藥分家的條件目前尚不成熟，醫(yī)院藥品改革的第一步是實(shí)行藥品收支兩條線管理。

吳明江認(rèn)為，醫(yī)、藥徹底分離是不現(xiàn)實(shí)的。國(guó)際慣例也不是所有醫(yī)院都不能設(shè)立藥房，這要看各自的具體情況而定。醫(yī)院里除了門診藥房外還有住院藥房和急診藥房，它們都是不可或缺、不能分離的。另外，目前醫(yī)院的藥費(fèi)收入占到醫(yī)院總收入的一半，特別是在還沒有實(shí)現(xiàn)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的目標(biāo)之前，就將藥房從醫(yī)院分離出去，醫(yī)院將無(wú)法生存。

據(jù)蘇州附一院的蘇一德介紹，目前附一院一年的總收入構(gòu)成中，藥品收入占到45%-50%，國(guó)家財(cái)政撥款占3%-5%，醫(yī)療及其他收入占50%左右。“在國(guó)家財(cái)政投入嚴(yán)重不足的情況下，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是醫(yī)院不得已而為之的生存之道。”

蘇一德舉了截肢手術(shù)收不抵支的例子。正常手術(shù)費(fèi)用為300元，而處理截肢、火化等費(fèi)用就要400元，這其中還不包括醫(yī)療人員的勞務(wù)費(fèi)用，手術(shù)場(chǎng)地器材等費(fèi)用。而醫(yī)院要想收支平衡，只能通過(guò)藥品這一渠道來(lái)獲取。

附一院修建新的門診大樓，花費(fèi)幾千萬(wàn)，而地方政府給予的財(cái)政經(jīng)費(fèi)只有區(qū)區(qū)300萬(wàn)，要提高醫(yī)療條件、改善設(shè)施，“院長(zhǎng)只有向藥事委員會(huì)找錢，而后者的大權(quán)獨(dú)攬從根本上體現(xiàn)出醫(yī)院主要的利潤(rùn)來(lái)源。”蘇一德分析說(shuō)。

國(guó)家在衛(wèi)生方面的投入占財(cái)政支出的比例近年來(lái)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，據(jù)公開統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生投入占全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出在此期間由39%上升為61%。以藥養(yǎng)醫(yī)的最終成本由消費(fèi)者負(fù)擔(dān)起來(lái)。

舊的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制要打破，但新的機(jī)制還沒有建立起來(lái)。據(jù)記者了解，醫(yī)院藥品收支實(shí)行分開管理目前已經(jīng)在衛(wèi)生部所屬的部分醫(yī)院中展開。這一管理辦法是在將醫(yī)院的醫(yī)療收支和藥品收支分開核算的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院藥品純收入即藥品收支結(jié)余，上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)保障基金專戶，經(jīng)考核后，再合理返還給醫(yī)院。

“但由此帶來(lái)的問題是，衛(wèi)生行政部門如何保證‘合理’公平返還？在藥品收入上繳過(guò)