演講人:孟群

（衛生部科教司副司長）

編者語：專科醫師培訓制度作為中國醫學教育改革的一個課題，目前正在研究與試點的階段。孟群副司長在演講中談到了我國現有的住院醫師培訓制度與專科醫師培訓制度的聯系以及實施專科醫師培訓制度存在的一些問題和解決的思路。

國際醫學教育體系一般分為三個階段，即學校教育，畢業后教育以及繼續教育，這三個階段構成了終身教育制度。畢業后教育是醫生培養必不可少的一個階段，國外的情況是有著統一的培訓標準，包括培訓基地的設置、課程、培訓內容、考試、證書等都是統一的，培訓的時間為三到七年。

我國從1993年頒布“住院醫師大綱”和“住院醫師管理辦法”，2002年統計全國已經有25個省市開展了住院醫師規范化的培訓，北京、上海、天津、寧夏、福建等省市都開展了住院醫師培訓的工作。

建國以后，一些醫院如協和醫院已實行了住院醫師的24小時負責制，但是從制度化、規范化要求的角度來看，住院醫師的培訓制度是從1993年開始實施的。現在要實行專科醫師培訓制度，并不是說住院醫師的培訓就不搞了。應該說，住院醫師培訓制度是專科醫師培訓制度一個重要的組成部分，住院醫師培訓是一個必備的過程，其培訓結果就是專科醫師。醫學本科畢業生在畢業以后進入到臨床專科醫師培訓基地，或者是住院醫師培訓基地，經過系統化、規范化培訓，考試合格后取得證書，才有資格向協會申請成為注冊專科醫師，并成為其會員，在成為專科醫師之后，還有執照重新審定的問題，也就是說要不斷更新知識，進行繼續醫學教育，這樣就構成了整個專科醫師制度。

對于專科醫師的認證和審核，國家擬建立一個畢業后醫學教育委員會，由衛生部、教育部、人事部乃至軍隊共同參與組建；另外，我們認為各個省市也應該有這樣一個權威性組織，屆時由衛生部從全國的角度，制訂質量標準，由各省市負責實施。

接下來我們要進一步修訂住院醫師培訓大綱，衛生部于1993年頒布了10個學科的培訓大綱，現在我們委托中國醫師協會修訂首批17個二級學科和17個三級學科的培訓大綱，培訓標準的制定是按照學科來進行的，我們首批公布的是二級和三級學科。大綱要求以臨床能力為基礎，側重其在臨床能力上的培養；另外培訓的項目、內容、數量都有明確的規定，這跟我們以前所做的住院醫師培訓不太一樣。專科醫師培訓不是培養專家，而是達到一個專科醫師的基本要求，而他能否成為專家，是靠他在將來的職業生涯中不斷更新知識，積累臨床經驗來獲得的。所以說，專科醫師培訓只是讓他具備能夠獨立從事這個學科所需的臨床工作基本知識、基本技能。

另一個問題是基地的建立和認可，基地的標準是以學科分的，其認證標準應該是全國統一的，即在北京認可的和在廣州認可的應該是一致的。只有在標準統一的基礎之上，才能為人員的流動打下基礎。所以我們要集中全國的臨床專家來共同制定培訓標準、基地標準。此外，對于培訓基地將實行動態的管理，初步提出五年重新認可。

對于培訓的實施，我們的設想是專科醫師培訓分為兩個階段，一個是普通專科醫師的培訓和亞專科醫師的培訓，所以我們提出一個3＋X的模式，普通專科醫師的培訓一般為三年，培訓合格以后獲得的是普通專科醫師培訓合格證書。但是，這只是初步的方案，不算定論。

醫學院校畢業以后申請到二級學科培訓，經過三年的培訓，取得合格證書之后,一個方向是繼續申請三級學科培訓，或者就走上工作崗位了。區縣級醫院的科室設置一般是二級設置，縣醫院的院長歡迎一專多能，所以按照科室的設置和我們區縣級醫院所從事醫療工作的實際情況，經過二級學科的培訓是比較適合的。

全科醫生培訓也是如此，面向社區衛生服務中心，就業方向主要是地市級醫院或附屬醫院。市醫院設置基本上是按三級學科設置的，個別的醫院還設置有四級學科，四級學科培訓。

經費的問題，我們經過研究向有關部門申請經費，同時采取多渠道投資方式，國家、醫院培訓單位和社會團體都要提供一些經費。北京市每年投資一千萬進行試點，四川大學華西醫院則主要靠醫院的投入，另外就是利用社會的一些資金來資助。

人事管理是一個比較復雜的問題，我國也在朝著從“單位人”向“社會人”的方向轉變，像山東省選取4所醫院作為專科醫師培訓的試點醫院，他們要求培訓對象的身份社會化，培訓規范化，新聘人員檔案都在中介組織。其他相關的問題，如職稱問題、保險問題、工齡問題、戶籍等等問題，都是我們需要解決的問題。

另外，我們還要充分發揮高等醫學院校、行業協會、學會的作用，政府負責立法監督，而標準的制定、基地的管理、考核、注冊等等，則可以交由這些社會組織來推動和執行。

美國專科醫師的執業標準

演講人：卡塞爾

（美國內科學會常委會主席，一直從事醫師管理與行業治理工作）

編者語：卡塞爾博士在演講中介紹了美國專科醫師培訓制度的起源以及如何獲得執業資格。

100多年前，美國對醫師的要求并不像今天這樣標準化、專門化，也沒有醫師執照，對醫師的質量要求很低。醫療教育也僅僅是私人擁有的、獨立的機構，入學標準很低，僅開展很有限的課程。當時，只有很有錢的人才能夠到歐洲的一些學校學習，獲得較高的醫療水平。

在這種背景下，美國醫師協會下決心要改善美國醫療教育的質量，并且對政府進行游說。第一次游說是失敗的，因為政府要保持一個自由市場的國家，但隨著人們對公眾衛生的關注和認識，醫療才真正成為一個行業。哈佛、密歇根等大學最早進行了醫學改革，建立起醫療保健學術中心。

1910年美國醫師協會建立了美國醫療教育改革委員會，制定了標準來進行入學學習的衡量，其中包括兩年的培訓、實驗室工作，以及兩年在一個培訓學校進行實際的醫療工作等。但當時很多學校是不遵守這個標準的，所以美國醫師協會要求肯尼迪基金會在加拿大和美國進行調查。負責這項調查的Flexner是一個教育學者，今天他的名字已經和美國的醫學質量永久地連在一起，他在調查了美國所有的150多家醫學院后，于1910年提交了一份報告。這份報告包括五個方面，他談到了醫學院入學的標準問題、院校的規模問題、學校捐贈學費金額的問題、高等教育的建設問題以及醫學院和醫院的附屬關系問題。他指出醫學教育必須是有組織的，科學的，醫學院的數量必須是控制的，這樣才能有更高的標準和知識水平，幫助醫學院獲得更多信息。此外，醫學院必須能夠控制它的附屬醫院。

那么，如何才能夠認定一個人的醫學專業地位呢？主要內容包括行醫執照和證書、經資質認證的培訓以及科學探索。

美國每年有16000名學生，從150多個學校里畢業，并且獲得美國醫師協會的認證。它的認證標準是很嚴格的，每三年進行一次，每次需要9到12個月才能完成，包括很完整的內部審查，然后自我檢查。除此之外，我們還要組成專家小組對醫學院進行審查并且訪問學生以及教師達成結論。

現在我們有10萬個住院醫，可以說美國醫學院的所有畢業生都必須進行住院醫培訓，在進入醫生職業之前，他們都經過專科的住院醫培訓，這種培訓內科是三年，如果是腦外科可能會達到七年。正因為認證過程的嚴格，使醫療服務從簡單的技術變成一個真正的專業，也使得醫生成為受人尊重、值得信任的職業。