目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正處于進(jìn)一步深化之中，改革將達(dá)到何種目標(biāo)、政府等公共部門在醫(yī)療衛(wèi)生如何定位等問題是當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革者不得不認(rèn)真面對的重要問題，然而從現(xiàn)有的一些改革試點(diǎn)來看，似乎陷入了“迷茫”之中 。他山之石，可以攻玉，或許考察一下國外醫(yī)療衛(wèi)生管理模式會(huì)對國內(nèi)的醫(yī)療改革方向不無裨益。從歐美等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，目前存在三種不同的醫(yī)療衛(wèi)生管理模式，即以英國為代表的計(jì)劃模式、以美國為代表的完全市場模式、以德國、日本為代表的混合模式。

在采用計(jì)劃模式的國家，主要由政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，即政府既負(fù)責(zé)籌資又負(fù)責(zé)提供服務(wù)。采用計(jì)劃模式的國家以英國以及瑞典、丹麥等北歐國家為典型代表，認(rèn)為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任應(yīng)由國家來承擔(dān)，其基本原則是人人均應(yīng)平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。

在完全市場模式國家，由私營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌資、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，醫(yī)療資金的籌集和醫(yī)療服務(wù)的提供由市場來調(diào)節(jié)。醫(yī)院和病床大多是私立的，醫(yī)生也大多數(shù)服務(wù)于私立醫(yī)院和診所。美國是唯一一個(gè)實(shí)行完全市場模式的發(fā)達(dá)國家，認(rèn)為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任應(yīng)由市場（個(gè)人）來承擔(dān)。然而，即使在實(shí)行全市場模式的美國，政府也承擔(dān)了對弱勢群體提供基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，即分別向窮人和老年人口提供基本醫(yī)療服務(wù)的Medicaid和Medicare。

德國、法國、日本等國家則采用計(jì)劃與市場相結(jié)合的混合模式，即由社會(huì)保險(xiǎn)籌資、各類醫(yī)院或醫(yī)生提供服務(wù)、非營利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理基金的市場與計(jì)劃相結(jié)合的體制。衛(wèi)生籌資主要由雇員、雇主以工資稅的形式籌措，主要特征是資金社會(huì)統(tǒng)籌，服務(wù)由市場調(diào)節(jié)，公共籌資向私人機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，由市場需求來調(diào)節(jié)服務(wù)供給。實(shí)行混合模式的國家認(rèn)為提供基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任應(yīng)由社會(huì)來承擔(dān)，通過社會(huì)化的公共籌資保證社會(huì)公平，但為提高醫(yī)療服務(wù)供給的效率則應(yīng)采用市場機(jī)制的形式，由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)以提高效率。

然而不論未來的改革目標(biāo)是采用市場化模式，還是采用計(jì)劃模式，抑或是采用混合模式，但下面幾點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須謹(jǐn)慎考慮的重點(diǎn)：

首先，改革必須遵循的基本底線是政府至少要承擔(dān)向弱勢群體提供基本醫(yī)療保障的責(zé)任。從目前現(xiàn)有改革的情況看，往往是將提供基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任交給市場，但同時(shí)也將大量弱勢群體推向了市場，忽視了對弱勢群體的保護(hù)。如引起較大反響的江蘇宿遷模式與河南新鄉(xiāng)模式，在將轄區(qū)內(nèi)大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的同時(shí)，并沒有建立相應(yīng)的向弱勢群體提供基本醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃。其實(shí)，即使是實(shí)行完全市場化的美國也通過Medicaid和Medicare向窮人和老年人口提供基本醫(yī)療服務(wù)。

其次，改革必須關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生的公平性。無論是實(shí)行計(jì)劃模式的英國，還是實(shí)行混合模式的德國、日本，其中很重要的一點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，人人均應(yīng)平等地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利，不論提供基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任是由國家來承擔(dān)，還是由社會(huì)來承擔(dān)，即使是市場化的美國，也通過對弱勢群體的救助來彌補(bǔ)其在公平性方面的不足。相反，由于在前期的改革中忽視了醫(yī)療衛(wèi)生的公平性，2003年的“非典”已經(jīng)給予了我們深刻的教訓(xùn)，而2000年WHO各國醫(yī)療制度評(píng)估中，中國的公平性倒數(shù)第四，這是應(yīng)從前期的改革中吸取的教訓(xùn)。而目前的改革方向似乎已經(jīng)與我國的社會(huì)主義制度相偏離。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行“管辦分離”。將醫(yī)療服務(wù)的提供方與購買方分開，一方面使衛(wèi)生主管部門真正實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理，另一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為真正的經(jīng)營主體，提高服務(wù)效率。其實(shí)，即使是實(shí)行計(jì)劃模式的英國，在1990年代進(jìn)行內(nèi)部市場改革，在內(nèi)部也將服務(wù)提供方與服務(wù)購買方分開，衛(wèi)生管理局不干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營，醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)向董事會(huì)負(fù)責(zé)。

第四，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主體地位。改變醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的附屬地位，如上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局僅是衛(wèi)生局的二級(jí)機(jī)構(gòu)，其他大部分地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是勞動(dòng)與社會(huì)保障部門的下級(jí)機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立出來，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場中的主體地位是很有必要。從國外的經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就是作為消費(fèi)者的代言人而出現(xiàn)的，以弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷性。

作者為上海社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員