“外部災害”指的是發生于院外的災難，醫院本身并沒有損害的情況，在這樣的情形下醫院可以投入全力救治傷者，然而“內部災害”則是指醫院本身受到影響，無法正常運作。近幾年來，醫院面臨的“內部災害”事件層出不窮，雖然每一家醫院可能遇到的“災害”種類不盡相同，小至停電、病人失蹤或自殺，大到火災、水災、地震、SARS感染等，但是似乎沒有一家醫院可以完全免疫。所謂“醫院內部災害”，又稱為醫院內緊急事件，指的就是醫院因為醫療環境的損害或改變（如地震、水災）、醫療支持系統的損壞（如停電、停水）或是醫療需求的提高或改變（高傳染性疾病、大量傷者等）而導致正常工作情況發生的突然轉變。

在傳統的管理觀念中，往往將這些造成醫院內緊急事件的種種現象視為天災，或不可抗拒的因素，而不是醫院的責任，醫院處在一個被動的位置上。然而近些年來，隨著醫療糾紛的頻發，席卷東亞地區的SARS疫情等諸多問題漸漸浮出水面，使得傳統的觀念也一步步發生著轉變，即醫院必須主動面對這些事故，有適當的準備與妥善規劃。

災難預備（Disaster Preparedness）的過程

災難的預防與準備是一個過程，而不只是一本計劃或手冊。計劃的擬定過程非常重要，幾乎決定了這計劃會不會成為一個空中樓閣。在這過程中，有一些基本的要素:

1. 找出這個醫院所最常發生的災難種類，例如火災、洪水、臺風等。

2. 經過危害分析的程序，找出一些因為地理位置、歷史等因素而必須特別考慮到的潛在危害。

3. 教導所有的機構成員，這些潛在的危害產生的原因及減少災害的方法。

4. 機構成員針對現有的作業程序，通過演習或模擬的方式，去實際運作與測試，由此評估其效果，并且增加成員對程序的熟悉度。

5. 定期重新檢討應變程序，特別是當機構經過整建、重組或是演習之后。

6. 確認計劃本身與其他相關的計劃有共通性，可以兼容與契合，而且使用者本身很嫻熟。

7. 機構所有的成員都贊同此計劃，并且達成共識。這點看似簡單，其實最困難，大部分的災難計劃如果沒有經過各單位的爭論，而是在毫無異議的情形下定出來，幾乎完全無法執行。

醫院的危害分析（Risk Analysis）

由于災難種類太多，不可能投入所有的資源防備所有的災難。每個醫院、每個地區的災難風險是不一樣的，有些災難是共有的，如火災等，有些是地區性的，如水災、危害物質、空難等。所以危害分析是在災難準備建構之初的重要步驟，如此才能確認投入的物力與財力是值得的。

在危害分析中，有下列三個成分是最基本的:

1. 潛在的危害種類—例如地震、火災等，并且大致評估可能的機率與嚴重程度。

2. 危害的沖擊程度—例如可能造成多嚴重的財產損失與多少人命傷害。

3. 應對的措施—針對其頻率及沖擊程度，目前已建構的預防或是應變策略。

一般而言，可能性相對較低，但是后果嚴重的災難是最需要關注的。時常發生的災難，大部分的人都會相當熟悉，重要性也不會被低估，而后果不嚴重的小災難，大可等到真正發生時再做處理亦不會出紕漏，但是那些低可能性(例如幾年甚至十數年才會發生一次的災難)而后果嚴重的災難，例如大地震等，時常會被忽略，所以在危害分析時要給予特別的注意。

在危害分析時，有一些專門的考慮必需特別留意:

1. 位置:如果醫院的附近有特殊的危害因子存在，例如靠近儲存化學、放射線物質的處所、水陸交通要道等，就可能會增加很多危害。

2. 季節的考慮:某些自然災難有季節的變化，例如臺風一般集中在七、八、九三個月，有些人為的災難也可能會與季節有關，例如火災等。

3. 潛在的因素:例如醫院上方有高壓電線經過，或是為飛機的航道，地底下有地鐵通過、附近有一些地下工廠等，都有可能增加不少的危害。

4. 時間的因素:醫院日夜之間人力的差別相當大，所以如果災難的發生有時間的因素時，需要特殊地留意。

5.最壞可能（Worst Case Scenario）:就可能發生狀況最差的情況來考慮，例如在下雨的冬夜而必須把患者緊急疏散出來，就比初夏晴天的白天進行疏散要困難很多。狀況假設太順利的演習，不容易發現真正的問題。

醫療機構災難應變計劃的種類

整體上來說，相關的計劃可以分為以下四類:

1. 疏散(Evacuation):

部分或是全部的病人必須疏散離開該建筑物，依照其緊迫程度，又可以分為兩大類，

一類是有預警（Precautionary）的疏散，可以在一段時間(例如一至二小時)，將病人移走；另一類是緊急疏散（Crisis），沒有預警的時間，在災難當時就必須將患者移走。

2. 重置(Relocation):

受到災難的影響，必須將病人移到某些醫院其他的位置，甚至其他的收容醫院，重新安排病人醫療照顧的地點。

3. 隔絕(Isolation):

當某些情況使得醫院與外界隔絕時，每個醫院必須有辦法在完全得不到外援的情況下，能獨立維持一段時間，而且醫療工作還能進行，最好能達到數天之久。雖然和平時期，較少用到，但是在戰爭或是動亂時，就十分常見，這次美伊戰爭，巴格達的醫院就存在著這一問題。

4. 接收(Reception):

這是與重置計劃互補的計劃。某一家醫院發生內部災難，必須立即將病人移出，而另一家醫院就必須接受因重置作業移出的病人，這和大量患者重置時的工作有些不同，這些病人，原先就有某種醫療正在進行，因為災難的因素而無法進行，必須另外擇地進行，而一般的大量傷者計劃，是把所有的病人當成新的病人處理，效率上會差很多。

災難應變中的特殊考慮

醫院的緊急應變，與一般機構的災難應變有何不同？最大的關鍵，在于它有病人，醫療中斷，病人就有可能產生危險。不管哪一類型的災難應變計劃，都必須要考慮到如何延續患者的醫療照顧，以下3項是最低的要求:

1. 醫療記錄的延續:至少包含診斷、治療、藥物、過敏、禁忌、過去病史、關系人、住址、原來的床號等。

2. 藥品及相關衛生材料的延續:至少可以供應三天的藥物。

3. 血液及其相關制品: 在災難時可能會有大量的血液需求，然而當機構受災難影響時，血液的保存或取用可能會出現很大的問題，必須妥善準備。

4. 人力的延續：在機構受到災難沖擊時，動用大量人力是必然的需求，然而必須考慮到如何維持人力供應源源不絕，特別是在交通斷絕的情形下更加要注意。

5. 其他資源供應的延續：一些資源供應也是醫療工作所必須的，例如氧氣、電力、水、食物等，這些都是非常重要的部分。

醫院緊急應變架構的基本原則

醫院當遇到一個緊急醫療事件時，不管是院內的火災事故，或是院外的大車禍場景，混亂幾乎是一個共同的經驗。很多人把這歸咎于通訊不良，其實，絕大多數的問題，是因為指揮結構的問題。如果有一個應變指揮體系，可以很有效率而且迅速地進行，并且組織間有一個協同的結構，應該可以減低這些負面的影響。

以往較為常見的緊急應變構成，大致如圖1所示。

這個組織結構雖然簡單而容易學習，但是在現代社會，醫療機構日趨復雜，這樣簡單的框架無法在真實狀況中應付所有的挑戰。換言之，醫護組的工作，可能包括了急診醫療、原有住院病人的醫療、加護病房、手術室、藥房、影像診斷等，一個人無法在沒有次級組織之下，管理這么龐大的組織而發揮應有的功能。對疏散組而言，需動員設備、運輸、醫療等所有的人力，這也不是一人所能進行的。過去之所以能夠維持此系統，主要是因為大部分醫院所遇到的都是較小的挑戰，而且社會的要求不高，只要不出人命，大家會認為這是“天災”，非個人的責任。但是這樣宿命的觀念，正在迅速地消失，現在醫療機構被認為有義務對于可能的危害應該要盡力去預防，一旦有緊急狀況，醫院有責任盡最大的努力，將病人健康的損害減少到最低的程度，所以顯然有必要以更為精密細致的結構來取代現有的框架。

醫院的緊急應變指揮體系（Hospital Emergency Medical Incident Command System, HEICS ）就是基于此目的，于1991 年在加州發展起來的。它主要根據是依據目前美國災難應變機構共有的災難現場管理系統（Incident Command System，Incident Management System），其特色就是使用合乎邏輯的應變結構、清楚的責任歸屬，明確的回報體系及共同的名詞定義使得在緊急狀況的各個部門能夠迅速地應變。根據1997 年美國加州地區針對醫療院所的評估調查，約有56％的醫院使用這系統。而34％的醫院有實際使用的經驗。而在有使用本系統的醫院，82％認為可以改善緊急應變的效率，沒有一家醫院報告其結果是負面的。在其他國家，如加拿大的英屬哥倫比亞地區，溫哥華地區也是采用該系統。其它有許多國家，包括德國、新西蘭、日本、南美洲與沙特阿拉伯等也進行了部分的試驗。

HEICS 主要的優點

HEICS 之所以能有效改善緊急應變時的效率，主要是因為有下列幾項優點：

1. 確定的管理結構與指揮鏈。

2. 每個角色的職責很確定。

3. 彈性的工作編組，可以適應各種不同的場景與事件。

4. 改善數據記錄的完整性與正確性。

5. 院內各機構間，或是與院外的機構，如消防、警察等單位