以下重點討論醫(yī)療流程中間環(huán)節(jié)（本文特指科室或醫(yī)務(wù)人員之間銜接的過程）出問題所造成的醫(yī)療服務(wù)缺陷。在此階段，假如醫(yī)院對患者的醫(yī)療監(jiān)護責(zé)任界定不清，同時病情突變，則醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率大大增加。因此，筆者提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該“建立與完善第一責(zé)任人制度”的觀點。

關(guān)于第一責(zé)任人

在患者就醫(yī)過程中，代表醫(yī)院對患者實施醫(yī)療監(jiān)護并行使最高醫(yī)療權(quán)力的直接責(zé)任人，其角色可以隨時間、地點及環(huán)境的遷移而發(fā)生轉(zhuǎn)換，醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、藥劑人員或其他科室人員都可能成為第一責(zé)任人。

 一般人認為：患者住院后其主管醫(yī)生應(yīng)該是第一責(zé)任人，但在護理過程中，其角色轉(zhuǎn)換為責(zé)任護士；在患者行放射檢查或治療時，放射科人員則成為第一責(zé)任人。

第一責(zé)任人不明確所造成的混亂

實例1  醫(yī)療管理規(guī)定：剛剛實施完手術(shù)的患者在手術(shù)室內(nèi)，其病情的監(jiān)護由麻醉師負責(zé)，回到病區(qū)后則由主管醫(yī)生負責(zé)，但由手術(shù)室返回病區(qū)途中由誰來負責(zé)卻沒有明確規(guī)定。作為麻醉師在手術(shù)室內(nèi)對患者會盡職盡責(zé)，而病人被護送出手術(shù)室門后會產(chǎn)生心理變化并且認為自己的監(jiān)護責(zé)任已經(jīng)結(jié)束。一旦病情有變化，他就會很自然地將病人送回病區(qū)并由科室處置。而主管醫(yī)生則認為：患者回到病區(qū)前病情發(fā)生變化不應(yīng)由科室負責(zé)。由于麻醉科與原科室之間的相互依賴，一旦貽誤病情極易造成醫(yī)療糾紛。

實例2   假設(shè)以下午5點作為正式下班時間，如果接班醫(yī)生在4：30分提前來到病區(qū)，兩班醫(yī)生進行口頭交接并且于4：45分交接完畢，而此時患者病情突然變化，應(yīng)由誰來實施搶救？交班醫(yī)生可能會認為：監(jiān)護責(zé)任已經(jīng)隨交接完畢而發(fā)生轉(zhuǎn)移。而接班醫(yī)生可能會考慮：我只對5點以后發(fā)生的事情負責(zé)。

仔細分析以上原因，醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生均是由于第一責(zé)任人不明確所引起，也可以說醫(yī)院對患者的醫(yī)療監(jiān)護出現(xiàn)時間“空白區(qū)”或“重疊區(qū)”。如果第一責(zé)任人始終明確且伴隨于患者的就醫(yī)過程中，則有相當(dāng)一部分醫(yī)療風(fēng)險可以避免。      

建立與完善第一責(zé)任人制度，防范醫(yī)療風(fēng)險

現(xiàn)代管理學(xué)強調(diào)“職權(quán)責(zé)”的高度統(tǒng)一，這是保證各項計劃順利實施的前提。由于醫(yī)學(xué)的特殊性，醫(yī)療流程中間環(huán)節(jié)多且過程復(fù)雜，各科室間既有明確的職責(zé)分工，也有相互交叉重疊，有些工作需多部門協(xié)同完成（如外科手術(shù)），因為科室或人員之間相互推諉而貽誤病情的現(xiàn)象在我國各級醫(yī)療機構(gòu)中并不少見。醫(yī)院只有明確第一責(zé)任人，將責(zé)任落實到位，才能對患者的健康安全實施全程監(jiān)控，真正承擔(dān)起社會責(zé)任，同時這也是提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平的重要措施。以下按照患者就醫(yī)時段分別加以討論：

一、門急診

按照商業(yè)角度分析，從患者來醫(yī)院掛號到就醫(yī)流程的最后環(huán)節(jié)結(jié)束（有可能是某項治療、輔助檢查或取藥），醫(yī)患雙方通過“健康服務(wù)”這一特殊產(chǎn)品建立起一種潛在的買賣關(guān)系。對患者而言，醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療監(jiān)護責(zé)任而且伴隨于就醫(yī)的整個過程，而醫(yī)院員工是體現(xiàn)這種責(zé)任的具體實施者。假如，門診患者離開診室在做各種輔助檢查過程中或者在辦理住院手續(xù)入住病房前病情突然變化，此時誰是第一責(zé)任人？筆者認為醫(yī)院應(yīng)該建立并完善以下制度：

●對醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)實行24小時監(jiān)控，由專人負責(zé)，劃分責(zé)任區(qū)，不留死角，將責(zé)任制度落實到科室及個人，第一責(zé)任人在院內(nèi)發(fā)現(xiàn)無人救治的危重病人時立即報告給有關(guān)方面。

●設(shè)立“院內(nèi)24小時急救中心”，其成員由經(jīng)驗豐富的急診科醫(yī)生和護士構(gòu)成，在接到險情報告后在規(guī)定時間內(nèi)趕到現(xiàn)場并實施緊急搶救。此時，第一責(zé)任人的角色完成轉(zhuǎn)換。普通急診科醫(yī)護人員是等病人前來就診，設(shè)置急救中心則是為了隨時主動出擊。

二、住院期間（含急診留觀與入住病房后）

與門急診比較，患者入住病房后，醫(yī)院對患者的醫(yī)療監(jiān)護不僅存在時間“空白區(qū)”（如主管醫(yī)生和上級醫(yī)師同時上手術(shù)后所分管的其他病人會出現(xiàn)暫時管理空缺），而且會產(chǎn)生多個“重疊區(qū)”（如上級醫(yī)師查房或請會診時、同時值班的醫(yī)生與護士之間等）。筆者認為醫(yī)院應(yīng)該建立和完善以下制度并且以書面形式規(guī)范化：

●以明確的時間作為判定第一責(zé)任人的依據(jù)。如夜間或者非正常工作時間內(nèi)患者病情突然變化，值班護士向值班醫(yī)生報告后在規(guī)定時間內(nèi)仍然是第一責(zé)任人，達到或超過規(guī)定時間則醫(yī)生成為第一責(zé)任人。

●所有交接班都采取書面形式。在我國各級醫(yī)院的護理工作中，書寫交接班記錄早已成為一種制度并且得到嚴(yán)格執(zhí)行，事實證明這是一種行之有效的管理辦法，但在醫(yī)生交接工作中卻不盡人意，有些僅限于口頭形式，這實際會留下隱患。今后無論是醫(yī)生交接（含上下級或同級之間）還是科室交接（如病人轉(zhuǎn)科）都要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，第一責(zé)任人是否發(fā)生角色轉(zhuǎn)換以接班人的簽字作為惟一判斷依據(jù)。該交接班記錄應(yīng)由有關(guān)部門妥善保存，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，它將與住院病歷一起被視為同等重要的證據(jù)。

●當(dāng)上級醫(yī)師查房意見或會診意見（含本院及外院會診）因客觀原因被延誤執(zhí)行或不能全部執(zhí)行時（如由于設(shè)備、器械突發(fā)故障或特殊藥品暫時無貨等），在等候期內(nèi)患者病情突然變化，因為上級醫(yī)師或會診醫(yī)生不可能長期守在病人身邊，他們只對已被按期執(zhí)行了的查房意見或會診意見負有第一責(zé)任，主管醫(yī)生仍然是第一責(zé)任人。

建立與完善第一責(zé)任人制度可使相關(guān)人員增強責(zé)任感，培養(yǎng)敬業(yè)精神和嚴(yán)謹作風(fēng)，努力鉆研業(yè)務(wù)。同時由于責(zé)任界定清晰，一旦發(fā)生醫(yī)源性醫(yī)療糾紛，便于事后處理并追究責(zé)任。

通過“加強醫(yī)療流程中間環(huán)節(jié)的監(jiān)控”尤其是建立第一責(zé)任人制度，不但能夠有效地防范醫(yī)療風(fēng)險，而且還可以促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，從而有利于擴大知名度并能吸引更多的病源，醫(yī)院的發(fā)展將步入良性循環(huán)。        

作者單位為北京朝陽醫(yī)院