信息不對稱、醫(yī)保介入、政府管制、醫(yī)院所有權(quán)，這些獨(dú)特的產(chǎn)業(yè)特性如何影響著醫(yī)院市場的走向

醫(yī)療服務(wù)市場與一般商品市場的差異性是一個經(jīng)常被討論的議題。有學(xué)者指出，醫(yī)療服務(wù)市場的“獨(dú)特”之處，就在于其“同時擁有”諸多與眾不同的市場特性。

特立獨(dú)行的醫(yī)療服務(wù)市場

● 特殊的醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品

綜合醫(yī)院服務(wù)的異質(zhì)性、不可轉(zhuǎn)售特性與消費(fèi)者偏好異質(zhì)性等三項特性所呈現(xiàn)出的影響，讓醫(yī)院擁有了市場能量

分析醫(yī)院產(chǎn)業(yè)所提供的“產(chǎn)品”性質(zhì)不難發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院所提供的服務(wù)，對消費(fèi)者而言都是有差異的。此種產(chǎn)品的異質(zhì)性所涵蓋的層面相當(dāng)廣，包括醫(yī)院所有權(quán)（公立或私立）、地理位置、提供的科別服務(wù)與技術(shù)水準(zhǔn)、病房品質(zhì)及醫(yī)護(hù)人員的配置比率等。此外，醫(yī)院服務(wù)還具有產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售（nonretradable）的特性。這是因為醫(yī)院所提供的服務(wù)，都必須有患者直接參與，且服務(wù)的內(nèi)容（診斷或治療）都是針對每一特定病人的需要，無法轉(zhuǎn)售給他人。同時患者的偏好也具有異質(zhì)性，也就是說，不同的消費(fèi)者對不同的醫(yī)院服務(wù)屬性會有不同的偏好。因此，以病人的觀點(diǎn)而言，不同的醫(yī)院之間并不能完全替代，因為消費(fèi)者就醫(yī)時會選擇能使其獲得最大效用的醫(yī)院，若消費(fèi)者轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院就醫(yī)則其效用會降低。綜合醫(yī)院服務(wù)的異質(zhì)性、不可轉(zhuǎn)售特性與消費(fèi)者偏好異質(zhì)性等三項特性所呈現(xiàn)出的影響，讓醫(yī)院擁有了市場能量。

● 健康保險制度的介入

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，取決于保險人所設(shè)定的支付制度方式

以產(chǎn)品與偏好的異質(zhì)性，以及產(chǎn)品不可轉(zhuǎn)售的特性來看，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性與其他生產(chǎn)異質(zhì)性產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)相比并無不同。但醫(yī)院產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)不同之處，在于健康保險制度的介入，使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，與其他產(chǎn)業(yè)有相當(dāng)?shù)牟町悺＝】当ｋU所造成的第三方付費(fèi)方式，使價格的主要控制權(quán)轉(zhuǎn)移到政府或保險公司手中，個別的醫(yī)院通常不具有價格的主導(dǎo)能力。因此，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，即取決于保險人所設(shè)定的支付制度方式。在傳統(tǒng)以成本為基礎(chǔ)（cost-based）的論量計酬制度之下，醫(yī)院之間的競爭主要是以非價格的形態(tài)為主。近年有些國家的保險人嘗試開始以價格作為選擇特約醫(yī)院的基礎(chǔ)，則促使醫(yī)院之間的競爭行為朝向價格競爭發(fā)展。

●醫(yī)院服務(wù)市場的不完全信息

有兩種信息不對稱的現(xiàn)象會對醫(yī)院服務(wù)市場產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的另一特性是信息不完全所衍生的問題。有兩種信息不對稱的現(xiàn)象會對醫(yī)院服務(wù)市場產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。第一種信息不對稱的現(xiàn)象存在于保險人與消費(fèi)者之間。在健康保險市場，因為保險人缺乏足夠的信息驗證消費(fèi)者所罹患疾病的性質(zhì)與適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑蚨纬上M(fèi)者的道德危害（moral hazard）。除過度使用醫(yī)療服務(wù)之外，道德危害在醫(yī)院市場所展現(xiàn)的另一種方式，即是消費(fèi)者缺乏搜索市場上最低服務(wù)價格的經(jīng)濟(jì)誘因。由于健康保險制度的設(shè)計，消費(fèi)者僅須負(fù)擔(dān)醫(yī)院服務(wù)貨幣價格的一小部分（通常低于10%），導(dǎo)致消費(fèi)者搜尋最低價格所能獲得的報酬可能小于搜尋的成本，而缺乏搜尋最低價格的誘因，因此醫(yī)院之間的競爭則傾向以非價格的形式展現(xiàn)。為解決上述道德危害的問題，美國許多新興的管理式健康保險組織，即是通過組織的力量幫助病人尋找市場上的最低價格，同時限制患者“自由就醫(yī)”的權(quán)利。因此，在醫(yī)院服務(wù)市場，病人是否具有自由就醫(yī)的權(quán)利，亦會影響到醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭形態(tài)。

另一種信息不對稱的現(xiàn)象，則是存在病人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間。一般而言，患者對各種治療方式的潛在效益與風(fēng)險，所掌握的信息通常比醫(yī)療服務(wù)提供者少。由于醫(yī)療服務(wù)供給者具有雙重角色：一方面是患者的代理人，提供各項診斷的信息與治療的建議給病人；另一方面又是實(shí)際醫(yī)療服務(wù)的提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者的雙重角色使其易面臨病人利益與自身利益沖突的情況，即醫(yī)療服務(wù)提供者有可能運(yùn)用其所享有的信息優(yōu)勢誘發(fā)病人需求，以滿足自身的利益。此一現(xiàn)象被稱為供給者誘發(fā)需求（supplier-induced demand），而其產(chǎn)生的最直接影響即是醫(yī)療支出的增加。為解決誘發(fā)需求現(xiàn)象所帶來的醫(yī)療支出上漲壓力，各國常見的應(yīng)對措施主要有兩種方式：一是從支付制度的改革著手，借著改變醫(yī)療服務(wù)提供者的財務(wù)誘因，減緩誘發(fā)需求的問題；另一種方式則是以管制的方式，直接限制各項醫(yī)療服務(wù)資源的供給量（例如限制醫(yī)院的興建或醫(yī)療儀器的購置），根本消除誘發(fā)需求的潛在來源。因此信息不對稱現(xiàn)象所導(dǎo)致的誘發(fā)需求問題，對各國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的可能影響程度，需視各國采取的對策而定。

● 政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施

政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，使醫(yī)院之間的競爭朝非價格的方向發(fā)展

第四項醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性，即是醫(yī)院市場存在許多管制的措施。具體的管制內(nèi)容包括價格管制與資本支出管制，后者包含新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴(kuò)建的管制，以及新增醫(yī)療儀器設(shè)備的管制。政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)采取直接管制的理由，除了前文已提到的控制醫(yī)療支出成長外，另一個因素，即是以管制達(dá)到稅收或消費(fèi)者交互補(bǔ)貼的目的。例如，政府在核準(zhǔn)新醫(yī)院的興建或舊醫(yī)院擴(kuò)建時，可能會通過正式的附加條件或非正式的協(xié)商，要求醫(yī)院同時提供具公益性質(zhì)的其他服務(wù)，例如開辦偏遠(yuǎn)地區(qū)門診服務(wù)或派遣醫(yī)師至偏遠(yuǎn)山區(qū)支持等。政府對新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院投資采取管制的直接影響，即是形成醫(yī)院市場的加入壁壘，進(jìn)而強(qiáng)化市場上既有廠商的壟斷力量。而政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，則會影響到醫(yī)院市場的競爭形態(tài)，使醫(yī)院之間的競爭朝非價格的方向發(fā)展。

● 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的非營利性組織及公立醫(yī)院

對非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，多數(shù)認(rèn)為在信息不對稱與第三方付費(fèi)的特性下，營利性的組織形式無法使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的交易成本極小化

最后一項醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性，即是醫(yī)院市場上有許多非營利性的組織與政府直接經(jīng)營的公立醫(yī)院，使得醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的企業(yè)所有權(quán)結(jié)構(gòu)與其他產(chǎn)業(yè)大不相同。例如：在加拿大，98%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，私立醫(yī)院僅占2%；至于美國，28%的醫(yī)院為公營，非營利性醫(yī)院占60%，營利性醫(yī)院只占12%；在德國，上述三種所有權(quán)形態(tài)的醫(yī)院則各約占1/3。

盡管各國的醫(yī)院所有權(quán)結(jié)構(gòu)都以非營利醫(yī)院或公立醫(yī)院為主，但對于此種現(xiàn)象之解釋并沒有一致的看法。首先，對于非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，多數(shù)認(rèn)為在信息不對稱與第三方付費(fèi)的特性下，營利性的組織形式無法使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的交易成本（transaction cost）極小化。例如學(xué)者Arrow的分析指出，醫(yī)療市場存在治療效果的不確定性，而且此種不確定性所產(chǎn)生的治療風(fēng)險并沒有對應(yīng)的保險市場存在，讓消費(fèi)者可以借著購買保險來消除治療效果的不確定性（保證治愈）。而非營利性醫(yī)院并非純粹的利潤追求者，不會充分運(yùn)用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康沖擊的病人，因此較符合患者的需求，故非營利性醫(yī)院普遍存在于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)象，即可視為對風(fēng)險市場不完全的一種制度反應(yīng)。從Arrow早期的論述可知，非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，是因為這種所有權(quán)形態(tài)的契約成本較低。但是另一種對立的觀點(diǎn)，則是從利益團(tuán)體的理論出發(fā)，認(rèn)為非營利醫(yī)院普遍存在的理由，不是為使醫(yī)院的所有權(quán)成本達(dá)到最低，而是為了使醫(yī)師的集體財務(wù)利益達(dá)到最大。該觀點(diǎn)認(rèn)為非營利性的組織形式可以讓醫(yī)師對醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而借著對醫(yī)院各項決策的掌控，醫(yī)師可以借此增加自己的所得。

至于解釋許多國家普遍有大量公立醫(yī)院存在的理由，在學(xué)術(shù)界也是呈現(xiàn)多樣的觀點(diǎn)。學(xué)者Hart認(rèn)為在評估某項特定服務(wù)究竟應(yīng)由政府直接提供或外包（contract out）給民營企業(yè)時，可由比較不同經(jīng)營方式對“成本”與“品質(zhì)”的影響著手。一般而言，民營企業(yè)比政府有更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)誘因從事節(jié)省成本的投資，因為政府部門的受雇員工通常無法完全享受節(jié)省成本的益處；但另一方面，因為外包合同的不完全，民營企業(yè)可能過度重視降低成本的努力，忽略降低成本過程對無法用合同規(guī)范的品質(zhì)（noncontractible quality）所造成的不利影響，導(dǎo)致其所提供的服務(wù)品質(zhì)偏低。因此，降低成本對服務(wù)品質(zhì)會產(chǎn)生不良影響的程度如果越大，則越適合由政府提供。Hart等人強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)節(jié)省成本的創(chuàng)新所能獲得的潛在效益相當(dāng)大，但是過度節(jié)省成本對醫(yī)療品質(zhì)的傷害也很大。由于消費(fèi)者在評估醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)方面的能力相當(dāng)有限，消費(fèi)者并無法分辨醫(yī)院是否為節(jié)省成本而降低醫(yī)療品質(zhì)，因此消費(fèi)者響應(yīng)低品質(zhì)醫(yī)院服務(wù)的能力薄弱。這一特性顯示通過結(jié)合私有產(chǎn)權(quán)與競爭以達(dá)到降低成本的方式，未必能有效適用于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)，因此強(qiáng)化由政府直接提供醫(yī)院服務(wù)的價值。

另一種解釋公立醫(yī)院普遍存在于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)象，則是從政府以公立醫(yī)療體系確保醫(yī)院服務(wù)的普及性出發(fā)。在許多低收入國家，由于缺乏完整的健康保險體系，政府直接提供醫(yī)院服務(wù)并盡量壓低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即成為保障低所得民眾就醫(yī)機(jī)會的一種方式。

所有權(quán)形式多元化在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的重要影響，即是在于不同所有權(quán)形式與企業(yè)行為的關(guān)聯(lián)。非營利醫(yī)院受到盈余不能分配的限制，失去財產(chǎn)權(quán)，也因而失去追求效率的關(guān)鍵因素，因此其生產(chǎn)效率會不如營利性醫(yī)院。但是非營性利醫(yī)院可視為由醫(yī)師控制的“合作社”，醫(yī)師經(jīng)營醫(yī)院的方式，是追求平均每一醫(yī)師凈收入的最大。在此情況下，醫(yī)師同樣有提高生產(chǎn)效率的誘因，因此營利性醫(yī)院并無效率上的優(yōu)勢。上述理論預(yù)測的分歧，顯示不同所有權(quán)形態(tài)的醫(yī)院在經(jīng)營效率上是否有差別的問題，僅能由實(shí)證研究的驗證才能回答。

除經(jīng)營效率上可能的差異之外， 非營利性醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈余分配的限制，追求利潤的動機(jī)沒有營利性醫(yī)院強(qiáng)，因此在面對財務(wù)誘因改變的反應(yīng)程度會比營利性醫(yī)院低。非營利性