QA的核心理念為嚴格，而CQI的核心理念為持續，兩者互相融合，將有助于醫療質量保證體系的建設

顧名思義，醫療質量就是醫療服務的優劣程度，它是相對于所提供的醫療服務數量而言。根據美國醫療質量管理之父Donabedian的經典巨著《醫療質量評估與監測研究》中對醫療質量的分析我們可以概括為：醫療質量是對某個確定服務項目的特征進行規范，是對該服務項目的一種評判。這種服務可以分為兩部分: 技術的和人際間的。技術性服務質量是在不增加風險的情況下使醫學科學和技術的應用最大化地有利于健康，其水平表現為所提供的服務受益和風險之間所能達到的最佳平衡程度。對人際間關系的管理必須符合社會公認的個人交往的一般價值準則和特殊情形下的價值準則，對人際關系的管理質量可以通過與這些價值準則、期望的符合程度進行衡量。

而質量保證體系（Quality Assurance, QA）的建設是為了對外取得社會對機構質量的信任，對內滿足質量所提出的要求。為了提供這種信任，通常要對機構內部管理體系中的有關要素不斷進行評價和審核，以證實該機構具有持續穩定的使產品或服務滿足規定要求的能力。醫療質量保證體系的根本目的是確保醫療服務產品的質量達到預先規定的測量標準。

QA體系功能的實現需要權威的質量管理組織結構、明確的質量管理目標和優先管理領域，需要建立嚴格的規章制度和指標評價系統，整個機構的質量保證滲透著嚴格、準確、科學、定量的管理理念和方法，形成一種保證員工們必須依從標準的組織文化。

QA 的發展已有逾百年的歷史，它是因西方工業革命時期對客觀、系統、科學的質量標準和監控體系的要求而產生，通過各項制度和操作規程最大限度地避免員工在生產過程中行為的隨機性和變異性。健康服務行業質量保證系統的發展也已經有近百年的歷史，但由于健康服務業的輸出具有非標準性、多變性，員工具有高度的自主性，客戶需求的多樣性等等，醫療服務的生產過程比制造業更加復雜，產品與服務類型更加多樣化，從而造成醫療質量保障體系標準化的速度滯后于工業企業。美國由于醫療行業協會的發達，醫療機構的質量保證系統已經達到相當完善的程度。美國醫療機構聯合認證委員會（JCAHO）經過近百年的發展，已經協助90%以上的醫療機構建立起相當完善的質量保證體系。

醫療質量保證體系的基本內容

1. 醫療質量評價標準和指標體系

在醫療質量保證體系的建設中，建立全面、科學的醫療指標體系和評價標準是基本前提，它是一套醫療質量的測量工具，需要建立在科學的理論基礎之上。目前，我國在這方面的工作十分落后，缺少專業性研究人員和權威的組織協調機構以及連續的積累與改善。我國無論全行業還是醫療機構內部都缺少類似美國JCAHO所長期從事的指標編制工作，當然也就不會產生系統、嚴謹的醫療指標體系。這方面既要參考發達國家的經驗和成果，又需要切合中國實際，需要經過大量的調研和理論研究，逐步積累和完善。

2. 組織和人員架構

醫療質量的保證需要一整套精心設立的組織體系，以及相應的職責和權力的準確劃分，相應的質量監測與控制信息技術和信息使用與傳遞程序，包括專業性科室和全院綜合質量監控部門以及其他輔助部門，包括專業醫務人員和專業質量管理人員。目前，我國醫院在質量監測和管理上缺乏總體、綜合、系統的規劃，醫療質量保證工作分散在多個與醫療相關的管理部門實現，即使增加了一些專門質量管理部門也僅停留在組織機構名稱的更變，而沒有真正達到全院系統質量管理統一設計、統一管理的有效運行，從而導致機構重疊、崗位責任混亂、權力交叉重復、信息渠道混亂與不暢、部門間經常性的摩擦和扯皮，最終導致醫療糾紛與醫療事故不斷攀升，醫院主管醫療部門的各級人員只能成為“救火隊”隊員。目前，醫院計算機信息系統發展滯后，部門間信息交流渠道缺乏規范，給信息共享與使用造成巨大困難，大大增加了醫療管理決策出現失誤或偏差的概率。

3.  規章制度和操作規程

我國醫療機構在技術性操作規程和基本規章制度方面已經比較完善，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。但隨著新 技術、新業務的不斷出現、醫生技術交流和執業流動性加大、醫療負荷增加和各種經濟利益的驅動，這些制度的貫徹落實和監管力度受到極大地削弱。盡管近年來各級醫療行政主管部門為加強對醫院的監管力度，努力彌補管理上的空缺，從建章立制入手，推出了許多新的規章制度，但忽略了對基本制度內涵的更新、充實和加強有效的監管措施。在新制度建立的過程中，對國家頒布的各種法律法規缺乏充分了解和認識，對所建制度的內容缺乏嚴謹的科學分析和系統的調研，制度編制的組織過程缺乏民主性和科學性，對所監管的醫療服務流程的工作特點和規律缺乏應有的了解，尤其對已經出臺的制度缺乏系統科學的有機整合，致使一些新制度在項目上重疊而要求上不同，制度出臺后常產生歧義或與國家法律相悖。往往使建章立制工作成為運動式、短期性和隨意性行為。

4. 醫院內部質量監控的有效實施與獎懲措施

這一點是前三方面的綜合，是醫療質量保證體系的功能性運行。目前醫院的質量評估監控體系還相當不完善，對醫護人員質量監控常常由各自的部門執行，對于醫療服務中出現的醫護人員共同問題往往缺乏相應的評估手段、報告流程和處置方案。許多來自病人不滿意的信息不能得到集中有效的整合，缺乏明確有效的對不良事件的報告和監控流程。醫院內部對醫療質量監管人員的配備與醫院規模不相匹配。質量管理部門人力資源未能達到有效整合，工作內容有重疊也有空位，工作強度和內容極端不均衡，醫院對管理人員的工作業績無目標和任務要求、無評估、無考核，使整個醫院醫療質量管理處于無效或效果不顯著狀態；另外，對出現的各種醫療質量問題沒有建立各級專業人員和管理人員的問責制，對其經濟利益的觸動和管理地位的影響沒有形成制度化。醫院內部以化解矛盾為主要工作形式，而不去下大功夫研究真正的質量問題，對未來的醫療行為采取有效的預防措施。

加強醫療機構質量保證體系建設的思路

目前，我國加強醫療機構質量保證體系建設有兩方面的障礙：一是醫療服務在數量上供不應求的局面使醫療機構缺乏提高醫療質量的內在動力，這一點隨著更多新型醫療機構的建立、競爭的逐步加劇和醫療網絡體系的完善會出現變化；另一方面的障礙來自于現有公立綜合醫院治理結構的不完善及其所導致的人事制度方面的各種弊端。嚴格的質量保證體系必然要求嚴格的人事制度和科學的醫院治理結構、權力與責任結構。這兩方面障礙的完全清除都不是短期內能夠完成的，有賴于國家大環境的逐步改變。目前，需要醫院管理者清醒地認識到醫療質量保證體系在醫院未來發展中的意義，著手實施這項長期的系統工程。具體實施思路便不外乎上面闡述的4個方面。

1.  重新整合和完善現有的醫療質量管理結構   

●   根據現有的醫療管理資源和醫院的功能定位明確醫療質量管理的目標，確定合理的人力資源配備與責任劃分，確定質量管理的優先領域。醫院應對質量管理部門賦予質量管理的權威，直接對院長負責，院長應是醫療質量第一責任人。對院－科－個人三級人員質量保證責任要有明確細致的劃分。

●   建立一支技術過硬、作風嚴謹、有高度責任心的專家質量評估隊伍，能夠對醫院所制定的醫療質量管理目標及優先領域給予評估、質疑、可行性和成本效益分析，對醫療質量問題具有評價、定性和提出改進的能力。

●   設立醫療質量內部監控部，負責貫徹落實院領導和醫療質量管理專家組所確定的目標和工作方案，收集整理來自全院各方面的醫療質量問題的信息，定期將向有關部門進行通報，提出目前臨床實際工作中有關質量的熱點問題和可能的建議。

●   整合現有的對外接待部門（包括各級行政部門、保險、法律、病人等），進行全院統一管理，對各類工作方案、工作效率和工作結果的考核進行統一部署。

●  組織一支高度負責、有敬業精神的專職督察隊伍，根據醫院所確立的醫療工作指標和當年醫療質量工作的重點進行全天候全職督察。

2. 建立科學、嚴謹、標準化的監控制度、工作和信息流程

要建立嚴謹、標準化的質量管理制度必須注重其客觀性、科學性和可操作性，以實際工作的流程為基礎，以解決和預防問題或差錯為目標，以統計數據為依據。避免人為的隨意性和抽象的理論性，制度內容應表現出對各種法律法規的依從性和理解上的非歧義性。對重要工作操作規程的建立要做到條目明確、清晰，用詞準確、科學性強，操作過程描述具體嚴謹，這是進行有效監控的基礎。

3. 建立有效、可考核、可操作的質量評價標準體系

醫療質量有效的量化標準和監控機制是醫療質量管理過程中的難點。指標體系的建立應做到相對穩定，能夠客觀反映當時醫院醫療質量的水平。指標體系的建立不追求一次性完成，而注重持續觀察、積累、總結、改進。

4. 完善和加大醫療質量監控力度