加強質(zhì)量管理是醫(yī)院培育核心競爭力、獲取持續(xù)競爭優(yōu)勢的必由之路

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。管理學家認為，服務業(yè)競爭有兩大焦點：一是價格，二是質(zhì)量。價格是爭取市場份額的關鍵因素，但醫(yī)療服務的需求受很多復雜因素制約，隨機性和不確定性較大，故通過低價格獲得競爭優(yōu)勢是暫時的。加強質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院獲取持續(xù)競爭優(yōu)勢的必由之路。

醫(yī)療質(zhì)量管理的概念與特點

醫(yī)療質(zhì)量管理（Medical Quality Control , MQC）是把質(zhì)量教育貫穿始終、按照醫(yī)院質(zhì)量形成的規(guī)律，運用現(xiàn)代科學管理方法，有效控制質(zhì)量服務信息，以及人力、物力、設備和技術等，以達到預定質(zhì)量目標的活動過程。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理已從事后判斷的經(jīng)驗型和統(tǒng)計型發(fā)展到全面質(zhì)量管理。

由于醫(yī)療質(zhì)量管理是以病人為載體，滿足病人隱含和明確的需要，因而同其他類型的質(zhì)量管理存在很大的區(qū)別，其特點主要有以下幾點：敏感性，不僅醫(yī)務人員對質(zhì)量問題敏感，病人對此更加小心在乎，稍有不足易引起醫(yī)療糾紛，因而社會輿論對醫(yī)療質(zhì)量同樣倍加關注；形成規(guī)律的特殊性，表現(xiàn)在病人千差萬別，病種千變?nèi)f化，沒有機械劃一的標準化量化控制；質(zhì)量控制時的個體性，具體表現(xiàn)在醫(yī)療技術、服務是分解到每個醫(yī)務人員的個體行為。

醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)

遵循醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，對影響醫(yī)療質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進行有效地控制，促進了目前醫(yī)療質(zhì)量管理三級結(jié)構(gòu)的形成。

1. 基礎質(zhì)量管理：包括對人員、技術、設備、藥品、信息和環(huán)境等要素的管理，又叫要素質(zhì)量管理。這些要素是構(gòu)成質(zhì)量的條件，其質(zhì)量的高低直接影響甚至決定整體質(zhì)量，故成為管理重點。

2. 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：在要素具有一定條件前提下，質(zhì)量好壞就看工作過程，即質(zhì)量形成過程，故又叫工序質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)相當復雜，反映在業(yè)務活動和管理活動等各個方面，在一定條件下，環(huán)節(jié)質(zhì)量會成為質(zhì)量的決定因素。

3.終末質(zhì)量管理：是質(zhì)量最終結(jié)果的管理，終末質(zhì)量是基礎質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合作用的反映，是質(zhì)量管理的成果，故又叫成果質(zhì)量管理。

醫(yī)療質(zhì)量管理的模式

產(chǎn)品生產(chǎn)模式：產(chǎn)品生產(chǎn)模式主張通過醫(yī)院的內(nèi)部管理提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院建立了完整的醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度，對質(zhì)量管理做出了詳細而明確的規(guī)定，進行標準化管理。為了保證質(zhì)量管理制度的實施，應建立配套的組織體系，開展質(zhì)量管理活動。強調(diào)對醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有明確的質(zhì)量目標，堅持通過持續(xù)改進達到質(zhì)量目標。產(chǎn)品生產(chǎn)模式在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮著基礎性作用，但它忽視了醫(yī)療服務的生產(chǎn)和消費過程同時發(fā)生，醫(yī)患雙方的溝通對質(zhì)量也有著微妙而重要的影響，所以該模式忽略了患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的感知和評價。

患者滿意模式：就是把患者是否方便，是否滿意，就醫(yī)環(huán)境好不好，服務態(tài)度好不好，價格是否合理等作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，從患者的角度考察醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)在強調(diào)的“以病人為中心”的理念即為該模式的出發(fā)點，有學者甚至主張將病人滿意率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的金標準。當然，病人對醫(yī)療質(zhì)量的期望總是療效高、服務好、時間短、費用低。但因醫(yī)療質(zhì)量管理的特殊性和個體化特點，以及醫(yī)患雙方嚴重的信息不對稱，我們不能保證患者對醫(yī)療質(zhì)量評價的準確性和客觀性，因此不能片面強調(diào)這種患者感知模式。

交互模式：即把醫(yī)療質(zhì)量劃分為產(chǎn)出質(zhì)量和交互質(zhì)量兩部分，既注重結(jié)果，又強調(diào)過程。它是上述兩種模式的有機綜合，與醫(yī)療質(zhì)量管理的三級結(jié)構(gòu)內(nèi)涵相通。交互質(zhì)量管理模式分為兩個方面：對醫(yī)院內(nèi)部，重點要建立醫(yī)療質(zhì)量過程控制機制和組織體系；對醫(yī)院外部，以患者滿意為最高目標，實施患者導向型服務質(zhì)量戰(zhàn)略，提高患者滿意度。

醫(yī)療質(zhì)量管理的方法

醫(yī)療質(zhì)量管理的方法歸納起來大致有兩個方面的側(cè)重點：一是標準化的質(zhì)量控制；二是非標準化的內(nèi)涵建設。

● 標準化的質(zhì)量控制

目前，標準化管理為合理組織醫(yī)療活動、進行科學管理、發(fā)展技術協(xié)作，以及評價醫(yī)療質(zhì)量提供了依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理的科學化打下了堅實的基礎。然而，醫(yī)療質(zhì)量標準有著不同于企業(yè)質(zhì)量標準的特殊性：一是醫(yī)療服務的個性化，決定了醫(yī)療質(zhì)量標準的差異性；二是質(zhì)量管理的復雜性，使醫(yī)療質(zhì)量的評價標準是由醫(yī)務人員根據(jù)工作經(jīng)驗確立，科學性不強；三是風險的不可預測性，使得醫(yī)療缺陷率的判定標準性不強。因此，醫(yī)療質(zhì)量標準化管理方法并不獨立存在，而是滲透在其他管理方法之中。

醫(yī)療質(zhì)量標準可按對象的特征，分為：技術標準、管理標準、質(zhì)量評價標準三類。技術標準是對醫(yī)院技術活動中需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)的事物制定的準則，包括：技術原則標準、技術操作標準，以及醫(yī)藥制劑標準、安全標準、衛(wèi)生標準、環(huán)境保護標準等。管理標準是醫(yī)療質(zhì)量管理活動中，為行使其計劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指揮、控制等職能而制定的標準，是醫(yī)院各部門管理行為的準則。這類標準內(nèi)容廣泛，遍布醫(yī)院各部門、各崗位，既包含醫(yī)療的，也包含優(yōu)質(zhì)服務的；既有基礎標準、工作標準，也有考評獎懲標準。它充分體現(xiàn)了全面質(zhì)量管理的思想。質(zhì)量評價標準是為了醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，用以檢查評價工質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的標準，主要為各項質(zhì)量指標。

ISO9004-2就是國際標準化組織專門為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國際標準，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借鑒的標準化指導方法和實踐經(jīng)驗，有利于質(zhì)量控制過程的標準化和規(guī)范化。

臨床路徑（Clinic Path , CP）是在定額預付制下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標準化，減少因醫(yī)務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛(wèi)生資源。

六西格瑪管理以醫(yī)療質(zhì)量的超嚴格要求為目標，追求零缺陷，把醫(yī)療質(zhì)量降到最低，保證醫(yī)療質(zhì)量。但有研究者明確指出六西格瑪管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的局限性較大。

病種病例分型管理對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量，比較不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。

醫(yī)院評審是一種非政府的、帶同行評議性的醫(yī)院質(zhì)量評價，能調(diào)動醫(yī)院改進質(zhì)量的積極性，如美國JCAHO的醫(yī)院評審標準、我國2005年剛剛頒布的《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。

● 非標準化的內(nèi)涵建設

醫(yī)療質(zhì)量管理必須以先進的管理理念為支撐。正是鑒于標準化的質(zhì)量控制有其局限性，醫(yī)療質(zhì)量管理更加需要注重非標準化的內(nèi)涵建設。持續(xù)質(zhì)量改進、循證醫(yī)學、主診醫(yī)師負責制和培育質(zhì)量文化等都是加強內(nèi)涵建設的質(zhì)量管理方法。

持續(xù)質(zhì)量改進以患者需求為動力，變回顧性個案分析為持續(xù)的針對具體過程的前瞻性質(zhì)量評估、改進，強調(diào)全員參與和質(zhì)量控制。循證醫(yī)學就是遵循證據(jù)的醫(yī)學，能指導臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、最可靠、最具臨床價值并且實用的治療方案，有利于醫(yī)療質(zhì)量管理決策的科學化。主診醫(yī)師負責制是通過明確責、權(quán)、利主體，倡導公平競爭，加大獎懲力度，通過“病人選醫(yī)療組”挖掘醫(yī)務人員提高質(zhì)量、改進質(zhì)量的自覺性和積極性。而質(zhì)量文化是當前非標準化內(nèi)涵建設的熱門思想，它用核心質(zhì)量價值觀和質(zhì)量體系推動全員質(zhì)量行為的穩(wěn)定預期和共同信念的形成，用規(guī)則規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理。

楊志平 羅旭 許蘋：上海第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生事業(yè)管理教研室
連 斌：上海東方肝膽外科醫(yī)院