加強質量管理是醫院培育核心競爭力、獲取持續競爭優勢的必由之路

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。管理學家認為，服務業競爭有兩大焦點：一是價格，二是質量。價格是爭取市場份額的關鍵因素，但醫療服務的需求受很多復雜因素制約，隨機性和不確定性較大，故通過低價格獲得競爭優勢是暫時的。加強質量管理，提高醫療質量是醫院獲取持續競爭優勢的必由之路。

醫療質量管理的概念與特點

醫療質量管理（Medical Quality Control , MQC）是把質量教育貫穿始終、按照醫院質量形成的規律，運用現代科學管理方法，有效控制質量服務信息，以及人力、物力、設備和技術等，以達到預定質量目標的活動過程。現代醫療質量管理已從事后判斷的經驗型和統計型發展到全面質量管理。

由于醫療質量管理是以病人為載體，滿足病人隱含和明確的需要，因而同其他類型的質量管理存在很大的區別，其特點主要有以下幾點：敏感性，不僅醫務人員對質量問題敏感，病人對此更加小心在乎，稍有不足易引起醫療糾紛，因而社會輿論對醫療質量同樣倍加關注；形成規律的特殊性，表現在病人千差萬別，病種千變萬化，沒有機械劃一的標準化量化控制；質量控制時的個體性，具體表現在醫療技術、服務是分解到每個醫務人員的個體行為。

醫療質量管理的結構

遵循醫療質量形成的規律，對影響醫療質量的各環節進行有效地控制，促進了目前醫療質量管理三級結構的形成。

1. 基礎質量管理：包括對人員、技術、設備、藥品、信息和環境等要素的管理，又叫要素質量管理。這些要素是構成質量的條件，其質量的高低直接影響甚至決定整體質量，故成為管理重點。

2. 環節質量管理：在要素具有一定條件前提下，質量好壞就看工作過程，即質量形成過程，故又叫工序質量管理。醫療質量環節相當復雜，反映在業務活動和管理活動等各個方面，在一定條件下，環節質量會成為質量的決定因素。

3.終末質量管理：是質量最終結果的管理，終末質量是基礎質量和環節質量綜合作用的反映，是質量管理的成果，故又叫成果質量管理。

醫療質量管理的模式

產品生產模式：產品生產模式主張通過醫院的內部管理提高醫療質量，醫院建立了完整的醫療質量管理體系和制度，對質量管理做出了詳細而明確的規定，進行標準化管理。為了保證質量管理制度的實施，應建立配套的組織體系，開展質量管理活動。強調對醫療服務重點環節的質量控制，有明確的質量目標，堅持通過持續改進達到質量目標。產品生產模式在醫療質量管理中發揮著基礎性作用，但它忽視了醫療服務的生產和消費過程同時發生，醫患雙方的溝通對質量也有著微妙而重要的影響，所以該模式忽略了患者對醫療服務質量的感知和評價。

患者滿意模式：就是把患者是否方便，是否滿意，就醫環境好不好，服務態度好不好，價格是否合理等作為衡量醫療質量的重要依據，從患者的角度考察醫院的醫療質量。現在強調的“以病人為中心”的理念即為該模式的出發點，有學者甚至主張將病人滿意率作為衡量醫療質量的金標準。當然，病人對醫療質量的期望總是療效高、服務好、時間短、費用低。但因醫療質量管理的特殊性和個體化特點，以及醫患雙方嚴重的信息不對稱，我們不能保證患者對醫療質量評價的準確性和客觀性，因此不能片面強調這種患者感知模式。

交互模式：即把醫療質量劃分為產出質量和交互質量兩部分，既注重結果，又強調過程。它是上述兩種模式的有機綜合，與醫療質量管理的三級結構內涵相通。交互質量管理模式分為兩個方面：對醫院內部，重點要建立醫療質量過程控制機制和組織體系；對醫院外部，以患者滿意為最高目標，實施患者導向型服務質量戰略，提高患者滿意度。

醫療質量管理的方法

醫療質量管理的方法歸納起來大致有兩個方面的側重點：一是標準化的質量控制；二是非標準化的內涵建設。

● 標準化的質量控制

目前，標準化管理為合理組織醫療活動、進行科學管理、發展技術協作，以及評價醫療質量提供了依據，為醫療質量管理的科學化打下了堅實的基礎。然而，醫療質量標準有著不同于企業質量標準的特殊性：一是醫療服務的個性化，決定了醫療質量標準的差異性；二是質量管理的復雜性，使醫療質量的評價標準是由醫務人員根據工作經驗確立，科學性不強；三是風險的不可預測性，使得醫療缺陷率的判定標準性不強。因此，醫療質量標準化管理方法并不獨立存在，而是滲透在其他管理方法之中。

醫療質量標準可按對象的特征，分為：技術標準、管理標準、質量評價標準三類。技術標準是對醫院技術活動中需要統一協調的事物制定的準則，包括：技術原則標準、技術操作標準，以及醫藥制劑標準、安全標準、衛生標準、環境保護標準等。管理標準是醫療質量管理活動中，為行使其計劃、組織、協調、監督、指揮、控制等職能而制定的標準，是醫院各部門管理行為的準則。這類標準內容廣泛，遍布醫院各部門、各崗位，既包含醫療的，也包含優質服務的；既有基礎標準、工作標準，也有考評獎懲標準。它充分體現了全面質量管理的思想。質量評價標準是為了醫院質量管理的需要，用以檢查評價工質量和醫療質量的標準，主要為各項質量指標。

ISO9004-2就是國際標準化組織專門為包括醫院在內的十二種服務行業建立質量管理體系的國際標準，為醫療質量管理提供了可借鑒的標準化指導方法和實踐經驗，有利于質量控制過程的標準化和規范化。

臨床路徑（Clinic Path , CP）是在定額預付制下，規范單一病種醫療過程，使其標準化，減少因醫務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛生資源。

六西格瑪管理以醫療質量的超嚴格要求為目標，追求零缺陷，把醫療質量降到最低，保證醫療質量。但有研究者明確指出六西格瑪管理在醫療質量管理中的局限性較大。

病種病例分型管理對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫療質量，比較不同醫療單位的工作質量和效益。

醫院評審是一種非政府的、帶同行評議性的醫院質量評價，能調動醫院改進質量的積極性，如美國JCAHO的醫院評審標準、我國2005年剛剛頒布的《醫院管理評價指南（試行）》。

● 非標準化的內涵建設

醫療質量管理必須以先進的管理理念為支撐。正是鑒于標準化的質量控制有其局限性，醫療質量管理更加需要注重非標準化的內涵建設。持續質量改進、循證醫學、主診醫師負責制和培育質量文化等都是加強內涵建設的質量管理方法。

持續質量改進以患者需求為動力，變回顧性個案分析為持續的針對具體過程的前瞻性質量評估、改進，強調全員參與和質量控制。循證醫學就是遵循證據的醫學，能指導臨床醫生為患者選擇最真實、最可靠、最具臨床價值并且實用的治療方案，有利于醫療質量管理決策的科學化。主診醫師負責制是通過明確責、權、利主體，倡導公平競爭，加大獎懲力度，通過“病人選醫療組”挖掘醫務人員提高質量、改進質量的自覺性和積極性。而質量文化是當前非標準化內涵建設的熱門思想，它用核心質量價值觀和質量體系推動全員質量行為的穩定預期和共同信念的形成，用規則規范醫療質量管理。

楊志平 羅旭 許蘋：上海第二軍醫大學衛生事業管理教研室
連 斌：上海東方肝膽外科醫院