在一海之隔的臺灣地區(qū)，其醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的發(fā)展形態(tài)經(jīng)過了怎樣的歷程，其醫(yī)院產(chǎn)業(yè)服務(wù)的體系也許會有值得我們借鑒的地方

有研究指出，臺灣地區(qū)1998年醫(yī)療保健總費用(即醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值)為5,267億元，占GDP 的6.02%，而其中最大的服務(wù)單位即為醫(yī)院，為2,804億元，占醫(yī)療保健總費用的53.23%。由此可知，其醫(yī)院產(chǎn)業(yè)在醫(yī)療服務(wù)市場的重要性。

不同于歐美其他國家，臺灣地區(qū)的醫(yī)院服務(wù)體系的特色，可歸納為以下四點：

臺灣的醫(yī)院服務(wù)體系為封閉式

在醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)師與醫(yī)院存有雇傭關(guān)系，一般而言，在醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)師不得在外兼職，即不允許雙重執(zhí)業(yè)；另一方面，自行開業(yè)的診所醫(yī)師也沒有在醫(yī)院的住院特許權(quán)，無法使用醫(yī)院的設(shè)備來治療病人。

公眾就醫(yī)擁有自由選擇權(quán) 臺灣地區(qū)的消費者可自由選擇醫(yī)療提供者，即病人可自由選擇診所或醫(yī)院就醫(yī)，不受任何限制。這一特性加上上述的封閉式醫(yī)院體系，使臺灣地區(qū)缺乏完善的轉(zhuǎn)診制度，患者不能通過診所醫(yī)師轉(zhuǎn)診到醫(yī)院就醫(yī)，而是通常選擇自我轉(zhuǎn)診，直接到大醫(yī)院就醫(yī)。

臺灣地區(qū)的醫(yī)院為多重產(chǎn)品的機(jī)構(gòu) 服務(wù)內(nèi)容涵蓋門診、住院、急診及各項檢驗服務(wù)。值得注意的是，在封閉式醫(yī)院體系下，臺灣地區(qū)醫(yī)院除提供住院服務(wù)以外，還同時經(jīng)營大型門診部門，以作為收治住院病人的途徑，因而與地方診所形成水平競爭。1998年數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院提供約27%的全臺灣地區(qū)門診人次，但占全部門診費用的48%。而“全民健保”的支出中，門住診費用的比例約為68：32。

臺灣地區(qū)于1995年實施“全民健保”，并采取單一支付制度 由于實行單一支付制度，全民健保的執(zhí)行機(jī)關(guān)“中央健保局”，在醫(yī)院服務(wù)市場成為買方壟斷者的角色，具有相當(dāng)大的市場能量；另一方面，在強(qiáng)制性的單一社會保險制度下，“中央健保局”也成為健康保險市場的壟斷者。

醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模

在臺灣地區(qū)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成三種：私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與財團(tuán)法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)；并規(guī)定私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能由醫(yī)師設(shè)立，或依照有關(guān)法律規(guī)定由公益法人及事業(yè)單位開辦 。如果醫(yī)院是由醫(yī)師獨資或合伙設(shè)立，此時醫(yī)院的盈余即成為出資醫(yī)師的個人所得。因此由醫(yī)師設(shè)立的私立醫(yī)院在性質(zhì)上即可視同營利性醫(yī)院。至于財團(tuán)法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因為受到盈余不能分配的限制，其所有權(quán)形態(tài)可視為非營利性醫(yī)院。上述分類顯示，臺灣醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的所有權(quán)形態(tài)與其他國家和地區(qū)的情況類似，同時包含公立、營利與非營利三種。

根據(jù)臺灣地區(qū)醫(yī)院的分類，表1分析了臺灣地區(qū)在1980年與2000年各類型醫(yī)院的數(shù)量與病床數(shù)的變化趨勢。在1980年臺灣共有835家醫(yī)院及68,382張病床，平均每家醫(yī)院的病床數(shù)約為82床。到2000年，醫(yī)院數(shù)減少為669家，但病床數(shù)則增加為114,179張，使得每家醫(yī)院的平均病床數(shù)增加到將近171床。在20年的時間里，臺灣地區(qū)醫(yī)院的平均規(guī)模擴(kuò)增一倍多，顯示醫(yī)院有朝大型化發(fā)展的趨勢。

在醫(yī)院大型化的趨勢下，不同類型醫(yī)院的市場比例在過去20年的時間，已有明顯變化。觀察醫(yī)院的所有權(quán)分布，公立醫(yī)院過去一直是臺灣醫(yī)院市場發(fā)展的主流。在1980年，公立醫(yī)院數(shù)雖僅占醫(yī)院市場的10%，但病床數(shù)卻占有近一半的比例，為45.56%；但到2000年時，公立醫(yī)院病床數(shù)的市場占有率已下降至35%。相對于公立醫(yī)院的下降趨勢，財團(tuán)法人及其他法人附屬醫(yī)院的重要性，不論就醫(yī)院數(shù)或病床數(shù)而言，均逐年增加。表1的分析顯示，各類法人醫(yī)院的數(shù)量已從1980年的53家，增加為2000年的80家，而病床數(shù)的市場占有率則在同一期間從18.76%增加為33.35%。此外，各類法人所屬醫(yī)院的平均規(guī)模在2000年為476床，也較同一時期公立醫(yī)院的平均規(guī)模(418張病床)大。在大型法人所屬醫(yī)院不斷擴(kuò)張的趨勢下，個別醫(yī)師所擁有的私立醫(yī)院則日趨萎縮。表1顯示，自1980年到2000年，私立醫(yī)院數(shù)減少204家，減少幅度高達(dá)1980年私立醫(yī)院數(shù)的三成。這一現(xiàn)象顯示臺灣地區(qū)的醫(yī)院正以相當(dāng)快的速度在進(jìn)行市場淘汰與調(diào)整。

綜合表1的分析，不難看出臺灣地區(qū)的醫(yī)院產(chǎn)業(yè)正朝著規(guī)模大型化與產(chǎn)權(quán)私有化的方向發(fā)展。其原因主要是法人醫(yī)院的快速成長（新建或擴(kuò)建）與小型私立醫(yī)院逐漸退出市場。在1980年到2000年之間，公立醫(yī)院的成長，不論就數(shù)量或病床數(shù)而言，均遠(yuǎn)低于法人醫(yī)院。因此，法人醫(yī)院的增長，是驅(qū)動臺灣地區(qū)醫(yī)院大型化的一個重要力量，其中有很大比例是來自舊有法人醫(yī)院以興建分院的方式進(jìn)行擴(kuò)張。在1982年至1989年期間，臺灣共有114家醫(yī)院停業(yè)，其中93.8%屬于規(guī)模在50張病床以下的小型醫(yī)院，同時95.6%的停業(yè)醫(yī)院是私立醫(yī)院。醫(yī)療區(qū)內(nèi)的大型醫(yī)院越多以及市場競爭程度越大，則小型醫(yī)院（100張病床以下）停業(yè)的可能性就愈大。

至于促成醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝私有化發(fā)展的原因，則與政策和健康保險制度的發(fā)展有密切的關(guān)系。學(xué)者Gertler的分析曾指出，亞洲國家在二次大戰(zhàn)后所發(fā)展出的醫(yī)療體制，大致可歸納為三種：

政府以一般稅收進(jìn)行醫(yī)療財務(wù)籌資，同時通過政府直接經(jīng)營的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供醫(yī)療服務(wù)（例如越南與改革開放前的中國大陸）；

政府以實施社會保險的方式進(jìn)行醫(yī)療財務(wù)籌資，但醫(yī)療服務(wù)的購買則主要依靠私人部門提供（例如臺灣地區(qū)與韓國）；

介于上述兩種體制的混合模式。

從上述的分類可知，在沒有實施社會保險的國家，政府直接經(jīng)營的公立醫(yī)院，即成為確保中低收入民眾獲得醫(yī)療服務(wù)的最重要渠道，而這正是當(dāng)前世界大部分低收入國家（如孟加拉國與尼泊爾）采取的模式，也是臺灣地區(qū)在早期醫(yī)療保健制度發(fā)展尚未成熟時期所采取的模式。事實上，臺灣地區(qū)在1950年開始實施勞工保險時，被保險人口僅占當(dāng)時總?cè)丝诘?.1%，而公立醫(yī)院病床的市場占有率則高達(dá)90%。而隨著勞保制度的擴(kuò)張，被保險人口占總?cè)丝诘谋嚷蕜t逐年上升，在1980年時增加到16.6%，而到1989年“農(nóng)民保險”正式開辦時，增加到44.5%。同一時間，公立醫(yī)院病床的市場占有率則呈反方向的變動，在1961年時降為71%，1971年降至61%，1980年時再下降到46%左右。                              

醫(yī)院市場的競爭程度

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝大型化發(fā)展的直接影響，就是會對醫(yī)院市場的競爭程度產(chǎn)生明顯的沖擊。臺灣“衛(wèi)生署”將臺灣地區(qū)劃分為17個醫(yī)療區(qū)域及63個次醫(yī)療區(qū)域，同時相關(guān)的政策也多按照醫(yī)療區(qū)域的劃分方式而規(guī)劃，例如醫(yī)院新建或擴(kuò)建的許可制度。

表2（見上） 利用“衛(wèi)生署－醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)況及服務(wù)量調(diào)查”的原始資料，以出院人次構(gòu)建“全民健保”實施前后16個醫(yī)療區(qū)域的賀氏指數(shù)，來觀察不同醫(yī)院服務(wù)市場競爭程度的差異及其變動趨勢。根據(jù)賀氏指數(shù)簡單的判斷準(zhǔn)則，將臺灣地區(qū)醫(yī)院市場的競爭程度分成三個等級：高度競爭(HHID<1000)、中度競爭(1000≤HHID<1800)與低度競爭(HHID ≥1800)。

表2的分析顯示，臺灣不同醫(yī)療區(qū)域之間的市場競爭程度有很大的差異。以1994年的數(shù)值來看，競爭程度最高的醫(yī)療區(qū)域是臺北，而競爭程度最低的醫(yī)療區(qū)域則是基隆，兩者的賀氏指數(shù)差距將近六倍。若以2000年數(shù)據(jù)與1994年數(shù)據(jù)的差距來衡量“全民健保”實施前后市場競爭程度的變化，則從表2可得到兩個有趣的發(fā)現(xiàn)。第一，除臺南以外，“全民健保”的實施，對各醫(yī)療區(qū)域的競爭等級并無顯著的影響，即原本低度競爭的市場，在“全民健保”實施后，還是屬于低度競爭的市場，而原本高度競爭的市場，還是維持在高度競爭市場之列。第二，就賀氏指數(shù)的絕對值來看，“全民健保”實施后，16個醫(yī)療區(qū)域之中有11個競爭程度降低（市場集中度提高），5個競爭度提高（市場集中度降低），而這5個競爭度提高的醫(yī)療區(qū)域中，有3個是屬于高度競爭的醫(yī)療市場（臺北、臺中與桃園）。綜合表2的分析結(jié)果顯示，臺灣醫(yī)院市場的競爭程度有兩個明顯的發(fā)展趨勢：（1）大部分（約70%）醫(yī)療區(qū)域的市場競爭程度在降低，這一現(xiàn)象正好對應(yīng)上述所指出的醫(yī)院大型化發(fā)展趨勢；（2）各醫(yī)療區(qū)域之間的競爭程度差異呈現(xiàn)兩極化的走勢，使不同市場的競爭程度差異更加擴(kuò)大。

醫(yī)院的集團(tuán)化與策略聯(lián)盟

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)面臨市場競爭性的壓力及醫(yī)療環(huán)境日新月異的變化，各醫(yī)院間明顯有應(yīng)對環(huán)境改變的經(jīng)營壓力，其中一個明顯的趨勢即為醫(yī)院集團(tuán)化及醫(yī)院間策略聯(lián)盟的形成。

醫(yī)院集團(tuán)化及醫(yī)院策略聯(lián)盟廣義上都屬于水平整合。兩者的差異在于集團(tuán)化是實體的擴(kuò)展；而策略聯(lián)盟則屬策略上的結(jié)合，也就是兩個或兩個以上的機(jī)構(gòu)，策略性的聯(lián)合資源以達(dá)到共同所期望的目標(biāo)。實體的擴(kuò)展，所有權(quán)/經(jīng)營權(quán)會統(tǒng)一，各院之間對決策的執(zhí)行會有行政約束力，均由最高決策單位控制，如各院院長的任命權(quán)等。而策略聯(lián)盟間各醫(yī)院行為較不具有行政約束力，經(jīng)營權(quán)并不統(tǒng)一，所有權(quán)更是互相獨立，也無所謂最高決策單位，各醫(yī)院的行為表現(xiàn)屬策略性的結(jié)合，進(jìn)入或退出聯(lián)盟均沒有障礙。

表3（見上）的分析顯示，臺灣地區(qū)醫(yī)院的集團(tuán)，主要可分為公立醫(yī)院體系與財團(tuán)法人醫(yī)院體系。公立醫(yī)院體系中規(guī)模最大的集團(tuán)“退輔會”，其整個集團(tuán)的病床數(shù)達(dá)到11,041床，約占全臺灣總病床數(shù)的10%；其次則為“衛(wèi)生署”所屬醫(yī)院體系共9,022床(含療養(yǎng)院2,530床)。此外，公立醫(yī)院體系另一個集團(tuán)是臺大醫(yī)院院本部與公館院區(qū)所形成的集團(tuán)，但其規(guī)模則相對較小，尚不及2,000張床。財團(tuán)法人醫(yī)院的集團(tuán)則以長庚體系居于首位，病床規(guī)模約占全臺灣總病床數(shù)的6%。從以上的分析顯示，近年來逐漸擴(kuò)展的11大醫(yī)院集團(tuán)，已在臺灣地區(qū)醫(yī)院市場上占有顯著的比重，以病床數(shù)來衡