醫院稱，手術前，已經明確告知患者及家屬手術是自費項目，并征求過患者本人的意見，患者本人也同意了。因當天手術較多，沒有履行術前簽字，但在術后補簽了手續，家屬也沒有提出異議，何況，這個手術是對患者最恰當、最適合的手術，故不同意白女士的訴訟請求。

一審法院判決醫院不承擔賠償責任，白女士不服，上訴到北京市第二中級人民法院。二審法院認為，醫院在明知白女士的丈夫為醫保患者，按規定在為患者使用自費藥或實施自費手術前，應先行與患者或家屬簽訂自費項目協議書的情況下，未按照相關程序操作,故醫院的行為侵犯了患者及其家屬的知情同意權，使患者及家屬喪失了選擇其他治療手段的權利。醫院針對病情實施的鈥激光術，屬于對癥治療，白女士丈夫作為受益人也應自行承擔部分費用。法院最終判決，醫院賠償白女士3300元醫療費。

患者的知情同意權，歷來是醫院焦心卻又很難處理的問題，在法律實踐中，很多訴訟都是因為醫患雙方溝通不足，沒有很好地行使知情同意權引起的。為此，北京市律師協會醫療糾紛專業委員會主任、北京陳志華律師事務所主任陳志華向本刊詳述了患者知情同意權的問題。

含義與分類

所謂患者的知情同意權，就是患者在醫療機構接受就診和治療的過程中可以要求了解所有必要的相關信息，并對這些信息做出選擇、決定的權利。

患者的知情同意權可以分為直接知情同意權與間接知情同意權。直接知情同意權就是《醫療事故處理條例》規定的患者享有的知悉權利，包括：1.醫療資料知情權。患者有權復印或復制病歷資料，對病歷資料享有知情權，醫療機構有提供義務。可以復印的病歷包括門診、急診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、手術同意書等記錄患者客觀情況的客觀病歷；2.醫療行為知情權。患者對在醫療行為中關于自己的病情、醫療措施、醫療風險等享有知情權，醫療機構有告知義務；3.醫療事故知情權。患者對醫療事故、醫療過失行為等享有知情權，醫療機構在發現后有通報、解釋的義務。

間接知情同意權就是《條例》沒有明確規定屬于患者的知情權，包括：1.醫療費用知情權。患者在檢查、治療前有權知道收費標準，以便做出合理選擇；治療結束后，有權查閱醫療費用明細表；2.病歷資料封存知情權。在發生醫療事故爭議后，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見等應當在醫患雙方都在場的情況下封存和啟封；3.證據保全知情權。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患者享有與醫療機構共同封存現場實物、共同指定檢驗機構的權利；4.醫療事故鑒定知情權。發生醫療事故爭議后，患者或其家屬及醫療機構可以從醫療事故技術鑒定專家庫中隨機抽取專家鑒定組成員，可以要求鑒定專家回避；5.尸檢知情權。患者死亡進行尸檢時，患者家屬有權請法醫病理學人員參加，有權委派代表觀察尸檢過程，有權知道檢驗后死者臟器的下落。這些屬于患者知情同意權的延伸。

侵權責任的構成要件

指侵權行為人承擔侵權責任的條件，醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反告知義務，并不意味著其應承擔侵權責任，只有在醫務人員的行為同時具備行為違法、損害事實、因果關系和主觀過錯的情況下，醫療機構才能承擔責任，這些條件就是侵害患者知情權侵權責任的構成要件。

● 行為違法

行為違法，是指醫務人員在醫療活動中，違反了國家法律、行政法規、衛生部規章以及診療操作的技術常規和規范，未履行告知義務。在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者。向患者告知有關信息是醫務人員的法定義務，但是我國現行法律沒有明確規定告知的具體范圍，從而導致對行為違法性認定的困難。

一般認為，患者的自我決定權決定了披露義務的范圍。只有在患者擁有足夠的可使其做出深思熟慮選擇的信息的情況下，該項權利才能得到有效行使。醫生告知的范圍必須根據患者的需要來確定，而這種需要是對患者決策有重要作用的信息。因此，決定是否告知某一特定風險信息的標準是其對患者決策是否具有實質性影響，即所有潛在影響患者決策的風險都必須披露。

● 損害事實

損害事實，是指一定的行為致使權利主體的人身權、財產權受到侵害，并造成財產利益和非財產利益的減少或滅失的客觀事實。損害主要包括財產損失、人身傷害和死亡、其他人格權遭到侵害以及精神損害等。損害事實作為確定責任的一個因素，是侵權責任構成的前提。由于侵權責任的主要功能在于對受害人進行補償，因而它應以損害賠償為主要形式，而這種形式的適用是以損害的確定為前提的。因此，有時盡管醫務人員沒有履行告知義務，但尚未造成患者任何形式的實質損害（包括精神損害），那么醫療機構也不承擔損害賠償責任。

● 因果關系

侵權行為構成要件中的因果關系，是指違法行為與損害事實之間內在的必然聯系。醫生未履行告知義務并不能單獨構成對患者的侵權責任。如一般醫療過失案件，醫生未告知或未適當告知的違法行為必須與患者受到的損害后果具有因果關系，無論是直接的還是間接的。

● 主觀過錯

是指行為人進行違法行為時主觀心理狀態。主觀過錯分為故意和過失兩種形態。故意，是指行為人預見到自己行為的結果，仍然希望或放任結果的發生。過失，是指行為人對自己行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見；或雖然預見到了卻輕信此種結果可以避免。應當預見或能夠預見而沒有預見，稱為疏忽；已經預見而輕信可以避免，稱為懈怠。醫生違反告知義務是一種過失行為，其違反了對于患者其應盡的注意義務。

民事法律責任

在醫療訴訟案件中，經常發生違約責任與侵權責任的競合。所謂責任競合，是指由于違反某種民事義務的行為，在民法上常常符合多種責任的構成要件，從而在法律上導致多種責任形式并存和相互沖突的現象。從權利人（受害人）的角度來看，因違法行為人行為的多重性，使其具有因多重發生的違法行為而產生的多項請求權，因此責任競合又稱為“請求權競合”。在因醫生違反法定告知義務而發生的侵害患者知情權案件中，同樣存在醫療服務合同違約責任與侵害患者生命健康權侵權責任的競合。在此情況下，作為患方，享有責任競合時的請求選擇權，既可以基于醫院的違約行為提起違約之訴，也可以基于侵權行為提起侵權之訴。

在我國法院審理此類案件過程中，法院首先認定醫療機構與患者之間存在醫療服務合同關系，這也是法院受理醫療損害賠償案件并判決醫療機構承擔民事責任的前提條件。但是，在適用實體法時，法院則按照侵權行為判決醫療機構承擔侵權責任，因為侵權責任更有利于保護受害者的利益。如果判決醫療機構承擔違約責任，則患者及其家屬將無法主張精神損害賠償。

侵害患者知情權案件屬人身傷害案件，如果構成醫療事故，則屬于醫療事故損害賠償案件。在具體審理過程中，法院可以依據《醫療事故處理條例》確定醫療機構應承擔的損害賠償范圍，具體的賠償項目包括：醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶（撫）養人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等。