單病種更強調醫院管理者觀念的轉變，是協調政府、保險機構、醫院和病人關系的博弈論

單病種并不是一個新鮮的話題。

早在上世紀80年代初期，哈醫大附屬第一醫院就進行了“技術經濟責任制”的探討和試點。他們在經濟技術學的理論基礎上推出了“技術經濟責任制”，對普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準備、術中術后用藥等各環節確定費用標準，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標準”。這應該算是單病種付費的中國版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學者進行了大量的關于DRGs（診斷相關分類法）的可行性研究和費用調查，他們認識到，DRGs是一種相對合理的醫療費用管理方法和相對客觀的醫療質量評價方法，但在當時中國的疾病編碼以及醫療成本核算的方法等都不規范和統一的情況下，推行DRGs似乎時機并不成熟。

90年代中期以來，一些醫院出于降低病人的醫藥費用，提升醫院競爭力的理念，自發地推出單病種付費的措施。這些醫院有天津市黃河醫院、濟寧醫學院附屬醫院、唐山市協和醫院、蕪湖市廣濟醫院等等，它們的共同特點是通過降低虛高的醫療費用吸引低收入人群，薄利多銷，在競爭日益激烈的醫療市場上站穩腳跟。

盡管對單病種的研究與試點由來已久，但它也是一個常談常新的話題。

談到單病種，不能不提到發源于美國，現在已在世界很多國家應用的DRGs，不能不提到循證醫學、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費方式中所應起到和能夠起到的作用。

2004年8月，衛生部辦公廳下發了“關于開展按病種收費管理試點工作的通知”，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海7省市開展試點。據某省相關工作人員介紹，“通知”并沒有規定具體的方案出臺時間，也沒有明確規定哪些病種實行按病種收費，只是要求根據各省的具體情況制定相應的措施。目前，一些省市正在陸續制定一些單病種的費用標準，但由于種種原因，真正廣范圍地推行似乎還遠未成熟。

去年底，由北京醫院協會和北京衛生經濟學會組織的“北京地區醫院按診斷相關分組（DRGs）付費和臨床路徑的應用研究”課題組正式成立。該課題旨在3年內收集10萬至15萬份病歷樣本，建立13個病種的病例組合方案與臨床路徑。按課題組負責人朱士俊教授所說，“該課題目前還處在初級階段”。

單病種推行緩慢的原因，除了其標準的制定需要多年且大量的數據樣本做基礎之外，更重要的在于推行的結果如何能夠讓病人、醫院、醫保部門乃至國家各方都能滿意，達到多方共贏。如果解決不好單病種實施過程中所遇到的諸如標準、質量、部門間有序協調等等問題，那么給世界上很多國家解決了醫療費用控制這一命題的DRGs在我國將難以順利地推行。

盡管試行單病種收費讓一些醫院嘗到了“甜頭”，但對于大多數醫院來說，尤其是三級甲等醫院，讓他們按病種收費其實頗為勉強，甚至從內心來說他們是有些抗拒的。更有專家指出，那些嘗試單病種收費改革的醫院，看似在推行一項有利于醫患雙方的舉措，實際上難以實現雙贏。

在沒有提高醫療服務費用的前提下，讓醫院擠掉藥品、材料、檢查等費用的“水分”，醫院的生存由誰來保證

單病種標準之爭

單病種收費的好處自不必說，但是由此引發的問題也頗為棘手：既然限定了價格，那么醫院會不會為了節省費用而減少收費較高的檢查項目？患者的臨床癥狀千差萬別，是否能用統一的標準來衡量不同的病人？病人如何判定自己的病是否屬于單病種？如果出現了并發癥等情況，病人如何判斷是自己病情有變還是醫院的責任？同時，醫患糾紛又實行舉證倒置的證據規則，而舉證離不開檢查和治療，醫院如何在有限的成本空間里保證自己的合法利益？此外，各地方經濟、物價水平、醫療資源差異很大，單病種的費用標準究竟該如何制定？

記者采訪到的單病種試點醫院均表示，盡管疾病具有復雜性，但還是有可控的因素?！搬t院的風險主要來自于醫療質量的控制?！卑不帐徍袕V濟醫院汪之初院長說：“如果因為醫院的原因造成并發癥或交叉感染，超出限價的部分完全由醫院承擔，出于這樣的壓力，我們推單病種必須以保證醫療質量為前提。”

濟寧醫學附屬醫院的解決方案是制定出常見病、多發病的臨床路徑，然后嚴格按標準執行。該院審計處鄭處長說：“其實每一項醫療事故肯定有違反醫療常規的行為，如果醫生能嚴格按診療常規的流程操作，一般不會有大問題。醫療都有風險，出現意外情況病人有的接受不了，拒絕交多余的款項。對于這種風險我們的做法是條約在先，溝通到位，把病人可能出現的各種變化情況都排除，或者將一些簡單的費用不高的并發癥單列出來，在原單病種的基礎上加一些費用?！?BR>
一家醫院制定自己的單病種費用標準還好辦，作為衛生行政部門或醫保部門大范圍地推行就需要一個相對科學合理統一的標準，標準的缺失可以說是單病種推行緩慢的一個主要原因。

據介紹，最早將按病種付費的方式引入醫保的是在江蘇省鎮江市的試點，目前其病種付費的比例已占到總付費額的70%左右。北京市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“北京醫保中心”）目前也已正式推出3種單病種，到年底這一數字將達到10種左右。

北京醫保中心在正式推出北京市的第一個單病種之前，做了兩年的數據收集和分析，經過無數次專家論證，確定了費用標準，而后在北京6家醫院進行試點，試點半年后再總結論證，并對一些環節進行了調整，才正式在北京市醫保定點醫院推行。據北京醫保中心主任賈方紅女士介紹：“我們前期大部分的精力用于與專家討論臨床路徑的標準設定，哪些檢查、用藥是必須的，哪些是不合理的，再拿我們測算的數值和醫保實行以來這幾年的實際數據進行比較，之后得出一個付費方案，經過專家討論認可后才進行試點。如果衛生行政部門可以規范每個病種的診療常規，或者制定出標準的臨床路徑，那么我們后期的付費就容易了?！?BR>
衛生行政部門則對醫保部門制定的單病種付費標準多有抱怨。天津市衛生局一位負責人指出，衛生部門測算出的單病種費用標準執行不了，而社保部門制定的費用標準則把費用壓得太低，給醫院留的空間太小，醫院接受起來比較困難。山東省衛生廳一位負責收費管理的李先生透露，目前醫院不愿實行單病種的原因之一還在于：醫院實行了按病種收費，但到醫保部門報銷時還要把它拆分成按項目收費，醫院當然不愿意如此麻煩。

單病種與項目收費之爭

目前，我國的醫療收費模式還是按項目收費，而且各地醫療項目的名稱、數量、費用標準等都不盡統一。據北京醫保中心賈主任介紹，現在衛生部正在著手統一這些醫療服務項目，在各省市的醫療項目服務收費標準的基礎上制定《全國統一醫療服務收費標準》，歸納出3900多種項目，北京原有的4500種也要歸并到這3900種項目中去，再由各省市物價部門根據統一的名稱制定當地的價格，所以各地的價格也不會是統一的。

由此推斷，至少在相當長的一段時間內，醫療服務的付費方式仍會以項目付費為主。而各地的收費標準由當地物價部門制定并監督執行，即使各地的單病種付費的試點也要由物價部門認可，而醫保部門在付費給醫院的時候又是按照項目收費的標準，所以各部門在缺少協調機制的情況下，分而治之，遲遲達不成協議。

更為重要的是，目前的醫療收費按項目收費，各醫院的服務手段千差萬別，所做的檢查項目、收費多少根本不可控。由于歷史的原因造成的醫院補償機制的扭曲，醫院的收入來源主要是藥費、檢查費等，這些收入的比例通常超過醫院收入的半數以上，在沒有提高醫療服務費用的前提下，讓醫院擠掉藥品、材料、檢查等費用的“水分”，醫院的生存由誰來保證？

“公立醫院的降價空間很大！現在的收費制度是在保護落后！”哈爾濱醫科大學公共衛生學院杜樂勛教授拋出的觀點擲地有聲。他認為，目前對公立醫院的補償并不是不足，而是補錯了方向。“現在的問題是醫療服務需求不足，財政應該補助需方，即弱勢人口，而不是補助供方。對于醫院，政府應當盡快通過‘四降一升’的補償機制改革入手，改變醫院不合理的收入結構?！?BR>
北京醫保中心一位不愿透露姓名的工作人員對記者說：“單病種的實施本來是為了使醫院收入結構更合理。比如闌尾炎手術，我們醫保定一個總額3100元，具體涉及到財務分配的問題，醫院可以自行調整，如節省下的檢查費等補給勞務費用。這本是一個很好的對策，能起到調節平衡的作用。但是勞務的價格又受到物價的限制，醫保部門再努力，想打破目前醫院的收費結構，讓醫院重新調節平衡，但也治不了本?！?BR>
要制定醫院、社會、主管部門共同認可的標準，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持下進行

有專家指出，實行單病種限價，可能將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院也將難以生存。對此，勞動和社會保障部醫保司司長姚宏表示：“醫療機構要選好自己的定位，一旦實施按病種付費，肯定會有醫院推諉復雜病種或重病人的現象。我們將和醫院評審結合起來，你是三級甲等醫院，就要承擔起收治重病人的責任。國外的大醫院也是這樣，原則上級別越高的醫院成本也越高。”他同時指出，從醫院管理的角度，實行病種付費，要特別注意保證醫療質量，特別要防范院內交叉感染。美國在分析實施DRGs以后破產的300家醫院的原因，罪魁禍首就是院內感染。

政府應充當牽頭人

DRG的理念進入中國已有二十多年了，無論是標