美國率先研究并推廣DRG，世界很多國家紛紛仿效

自20世紀70年代起，美國率先不惜耗資組織對“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Group System DRGs）進行研究，并建立了“按疾病診斷相關分組－預付款制度”（DRGs-PPS），這一重大改革及其展現出的顯著效益，使許多有醫療費用膨脹通病的國家也紛紛相繼效仿。目前，DRGs 以及相似病種管理已成為世界各國衛生服務發展研究的重要研究課題。

DRG源自醫療費用控制需求

 

早在1966年，美國就在全國范圍內實施了老年醫療保險制度（Medicare）和貧困醫療補償制度（Medicaid）。由于社會人口的老齡化，醫療新技術的不斷出現和社會對醫療需求的日益增高，隨之而來的是醫療費用的急劇上漲，大大超過了其GDP的增長速度。1965年至1980年美國的衛生總經費由139億美元增長至996億美元，醫療衛生經費占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。當時預計1990年全國衛生總經費將達3550億美元，其中54%的醫療費用要由聯邦政府負擔。醫療費用的劇增帶來的財政威脅迫使政府必須采取措施來改革醫療付款制度，以至1992年總統大選時，衛生保健改革成了僅次于就業的第二大競選議題。

第一代DRGs是由耶魯大學衛生研究中心Mill等人經近10年的研究于1976年完成的，通過對三個州的近70萬份出院病例的病例總結，首次根據共同的解剖學和病理生理特點或臨床特點而將所有的病例劃成83個主要診斷類目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術操作、年齡等變數進行劃分。最后將病人劃成383個DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點和住院天數。

第二代DRGs于1981年完成，從300多所醫院按地理、地位、功能及大小不同隨機抽樣40萬份病例，通過計算機系統以住院天數為重要依據將病例分成467個DRGs。第二代DRGs導入了依據疾病診斷與收費標準的支付方式，采用了ICD-9-CM分類編碼，在第一代DRGs基礎上擴充了許多相關資料，如增加了入院方式、轉歸等，使第二代DRGs組內的病例具有相同的臨床特點、相同的住院天數及資源消耗。1983年10月1日起，被美國HCFA（國家衛生財政管理局）正式作為預付款制度的基礎依據，實行對醫院費用的補償。

此后，在應用DRGs的最初幾年中，發現了很多技術上的錯誤和遺漏。故而，美國HCFA和國際衛生系統合作協議，規定每年都要對在實施DRGs過程中出現的問題進行修訂。1986年美國將第二代的467組增至473組，并公布為第三代DRGs。1990年以后，實行適合所有年齡患者的AP—DRGs版本，共有785個DRGs編號，實際具有607個DRGs組。

DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨??；年齡；新生兒體重；昏迷時間；是否死亡等。并根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度對每個DRGs分別指定價格，病人在診療全過程中一次性向醫院支付該指定價格的費用，將傳統的實報實銷的后付款制度改為依據病種的預付款撥款制度。其主要目的和作用在于指導醫院和醫務人員合理利用醫療衛生資源，控制醫療服務中的不合理消費，并通過控制平均住院日和住院費用來達到促使醫院挖掘潛力，提高醫院的質量、效益和效率，減少衛生資源的浪費。

DRG費用控制顯奇效

DRGs作為對資源利用的評價是PPS的奠基石，它與PPS相結合作為對醫院出院病例費用補償的依據。按照本制度，對DRGs中各類費用，均有一確定的費率，出院病人按其所屬DRGs的費率向醫院結賬，醫院自負盈虧。這樣，醫院在提供醫療服務前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫院為獲得利潤主動降低經營成本，提高工作效率。也使醫療保險方對受保人每次住院費用都有準確的預算，便于控制費用。美國自1983年實施DRG后，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。

事實證明，DRGs-PPS已經達到了很多的預期目標。首先，一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；其次，提高了醫院的效率和產出率，降低了平均住院天數；第三，加強了醫院經營能力及管理效率，醫院必須提高醫療質量和工作效率，才能保證病人在DRGs費率限額內滿意出院，而同時醫院有所結余；最后，促進醫院各部門間的協作，因為縮短住院天數畢竟不僅僅是臨床醫生所能完成的。

當然DRGs-PPS制度在實施過程中也出現一些負面影響。如醫院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，隨之導致門診費用上漲，使衛生服務的總費用并未得到很好的控制；一些醫院在診斷過程中，有按收費高的病種診斷的傾向；私立醫院不愿收治重病人；部分醫院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目等問題。另外，關于DRGs的分類方法也存在爭議。

盡管對DRGs-PPS制度利弊褒貶不一，但由于實行這種方式，醫院既有一定的經濟刺激，又提供了一定范圍內的服務，確實起到了縮短平均住院天數、控制住院費用的效果，而且目前也沒有更好的模式可以代替DRGs-PPS。因此美國聯邦政府一直沒有放棄這種制度，DRGs -PPS也被各國政府和衛生管理界公認為是比較先進的醫院效率質量控制制度。

DRG行走世界

自美國率先實施DRGs以后，許多國家紛紛效仿，有的歐洲國家干脆直接引用美國的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本國使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等國。但更多的國家是引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案，如加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等。與美國不同的是，他們著眼于財政獎勵效果作為目標，但是DRGs方式對于調節醫療服務質量所起的作用，在歐洲許多國家已得到一定的評價。

1987年10月召開的歐洲醫療政策公開論壇會和WHO會議對美國和歐洲實行的DRGs－PPS經驗討論認為：DRGs－PPS為醫院提供了測定最終產品的手段，并提供了醫療生產過程的管理結構；DRGs－PPS方式既控制了醫療質量又創造了新的衛生服務評價方法，對醫院之間、地區之間、國家之間甚至保險之間制定衛生服務價格具有明顯的作用。

英國于1986年開始進行DRGs的研究，并形成了衛生保健資源分類法（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛生資源的管理和醫療的評價。到1997年，HRGs已經推出了第三代版本，不僅僅用于住院病人，也適用于急門診病人的分類。

澳大利亞政府認為PPS對醫院進行費用補償，是對醫療制度實施的一項重大改革。他們根據本國病例對DRGs進行了修訂，于1993年實施Australia National DRG（ANDRG），并用于醫院內部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過病案記錄中的病人診斷編碼得到錢，而不是依據病人的住院天數取得收入。

由于DRGs對控制費用較有效果，許多亞洲國家也在研究DRGs。韓國、新加坡等已開展研究，準備借鑒。與此同時，日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備正式引進推廣DRGs的條件，但在此基礎上，推出了不同疾病類別的平均住院日數，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用。