2003年年初，國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作，確定了“中國醫療衛生體制改革”的課題研究。 課題組由國務院發展研究中心、衛生部衛生經濟研究所、北京市疾病控制中心、北京大學公共衛生學院以及勞動和社會保障部等單位的專家學者組成，其負責人為國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風。調查形諸成文的課題報告共有17萬余字，分為概要與重點、經濟體制改革與中國的醫療衛生事業、改革開放以來中國衛生投入及其績效分析、對中國公共衛生體制建設和有關改革的反思與建議、城鎮職工醫療保障體制的回顧與展望、對中國農村醫療保障制度建設的反思與建議、中國疾病流行特點與衛生干預重點選擇、對中國醫療衛生體制改革的一個框架性設計9個部分。 對于幾年來的醫療改革進展情況報告指出，當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要體現在：醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下；醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，它違背了醫療衛生事業的基本規律；此外城鎮醫療保險制度本身亦存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。要想真正有效解決實踐中的問題，中國醫療衛生體制須期待新的變革。 本刊在此特別感謝葛延風副部長提供課題報告全文，限于雜志篇幅，我們從中節選課題報告中的概要與重點部分，分作兩期刊登，以飧讀者。

一、計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就，有很多值得總結的經驗
● 計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出
計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之一是醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理
中華人民共和國成立以后的20多年里，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。

計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以贏利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨干部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之二是醫療衛生工作的干預重點選擇合理

其一，突出“預防為主”，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處于優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。

其二，基于醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病的治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。

醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之三是形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制

一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。

另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由于各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。

由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。

● 這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題

當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。

但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。

● 計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用

計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。

二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的

● 改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化

在醫療衛生服務體制方面，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。

在醫療保障體制方面，隨著80年代初期人民公社解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障（保險）體制。

除此之外，政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。

醫院衛生體制變革的商業化、市場化走向違背了醫療衛生事業發展的規律，導致了公平性和宏觀效率的低下，產生了消極的社會與經濟后果

● 醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化

在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。

在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有