影響醫(yī)院管理者和醫(yī)生之間關(guān)系的根本因素是什么？妨礙二者關(guān)系的障礙有哪些？如何構(gòu)建高效的管理者和醫(yī)生關(guān)系

管理者與醫(yī)師的關(guān)系是影響一個醫(yī)療機構(gòu)成功運作的重要的決定性因素，尤其是當前，醫(yī)療行業(yè)逐步向著資源愈加不足、競爭更加激烈、集團化趨勢更加明顯和成本控制更加嚴格的形勢轉(zhuǎn)變，管理者和醫(yī)生都需要比以往更加緊密的合作、權(quán)責共擔。這個話題很長時期以來都是醫(yī)療衛(wèi)生管理學者和從業(yè)者們共同關(guān)心的興趣焦點所在，并且近來受到了越來越多的關(guān)注。但是，以往的研究多數(shù)是基于經(jīng)驗，本文運用組織學的理論觀點，從組織、結(jié)構(gòu)、文化與控制、力量與沖突四個方面來分析解讀管理者和醫(yī)生之間的關(guān)系。

誰是醫(yī)院的真正主宰？

自從上個世紀以來，管理者與醫(yī)生的關(guān)系歷經(jīng)了幾多轉(zhuǎn)變。在1930年之前，醫(yī)生擁有并管理醫(yī)院，管理者只是扮演著次要的角色。從1930年到1973年幾十年間，隨著診斷和治療技術(shù)的進步和保險的發(fā)展，管理者和醫(yī)生的關(guān)系也悄然發(fā)生著變化，醫(yī)生們更加專注于臨床工作，逐漸將行政事務(wù)交于專門的管理人員，通過控制患者入院和醫(yī)務(wù)人員的組織來從總體上管理醫(yī)院。到1974年，隨著健康計劃與發(fā)展法案(Health Planning and Development Act)的通過，管理者開始獲得更多的資源分配的控制權(quán)，由此開始在醫(yī)院中扮演更加核心的角色。1983年Medicare預(yù)期支付體系(Medicare Prospective Payment System)的建立為管理者和醫(yī)生創(chuàng)造了競爭的動機。管理者最重要的動機是成本的控制，而醫(yī)生們惟一在意的是對患者的治療。因此，管理者開始感到獲得醫(yī)生們的合作是非常重要的，從而二者關(guān)系的一個新時期開始了，這個時期的特點就是權(quán)責共擔，增加醫(yī)生對于醫(yī)院管理的參與和決策制定。如今由于受到了許多方方面面的因素的影響，二者的關(guān)系變得日益復(fù)雜。管理者和醫(yī)生都試圖努力解決這些問題，溝通、信任、分享、沖突管理和應(yīng)對改變都成為當務(wù)之急。

管理者和醫(yī)生之間關(guān)系復(fù)雜性的本質(zhì)就在于醫(yī)生并不是醫(yī)院的雇員，但其對于醫(yī)院資源擁有很強的控制力。從經(jīng)濟學的觀點來看，這種關(guān)系可以被認為是一種特殊類型的買者（醫(yī)生）和賣者（管理者）關(guān)系。醫(yī)生需要和購買醫(yī)院設(shè)施，一旦交易達成，醫(yī)生就不必為這種活動（就像通常的買賣交易一樣）擔負全部的責任。看待這個問題的另一個角度是從代理-負責人的觀點出發(fā)，在購買供給或得到新技術(shù)的過程中，管理者可以被看作是醫(yī)生的代理人；同時，在吸引新患者到醫(yī)院就診過程中，醫(yī)生也可以被認為是管理者的代理人。但是，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生還同時扮演著患者代理人的角色。這種雙重的代理身份造成了許多問題，常常這兩重角色的立場是完全反向的。

當醫(yī)生成為“醫(yī)生執(zhí)行官”，其忠誠度也會隨之從“專業(yè)”轉(zhuǎn)向“組織”并且會被其他執(zhí)業(yè)醫(yī)生以否定的眼光看待

組織理論已經(jīng)將管理者和醫(yī)生關(guān)系描述為一種松散連接的專業(yè)性的行政系統(tǒng)，二者有其各自的價值觀、目標和期望，但是又存在相互依存的需要。這種關(guān)系意味著管理者必須放棄一些對醫(yī)院的控制權(quán)，同時，醫(yī)生也必須放棄一部分專業(yè)的自主權(quán)。   

不同的職業(yè)文化導(dǎo)致復(fù)雜性

從職業(yè)工作的觀點概括而言，管理者和醫(yī)生代表了醫(yī)院內(nèi)兩個不同的職業(yè)團體，每個團體有其自身的基礎(chǔ)、自我控制力和晉升模式以及忠誠度。

行政理論代表著管理者的世界觀，反之，職業(yè)理論則代表了醫(yī)生的世界觀。從歷史上看，醫(yī)院已經(jīng)被專業(yè)化的模式所左右。但是，管理式醫(yī)療的成長和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重構(gòu)使得行政管理模型的重要性重新被審視。像雇傭?qū)I(yè)人員的其他組織一樣，在醫(yī)院和醫(yī)療體系中，專業(yè)和行政之間關(guān)系的緊張度是很高的，在追求目標過程中，專業(yè)和行政模式不斷發(fā)生著碰撞。

通過培訓(xùn)和社會化，醫(yī)生們在醫(yī)院內(nèi)建立了一個職業(yè)的團體，這個團體的基礎(chǔ)是明確的。首先，團體的邊界由醫(yī)生自己界定，例如美國醫(yī)療協(xié)會(the American Medical Association)確定其成員資格；第二，醫(yī)生從其工作性質(zhì)上直接獲得有價值的身份認可，被其擁有的專業(yè)技術(shù)所成就，他們工作的信念具有特別重要的社會意義（挽救生命）；第三，由于嚴格的社會化，醫(yī)生們把其他醫(yī)生的意見視為其主要的參考，容易被同僚的意見所影響；第四，因為醫(yī)生們將其大量的時間用于工作，他們的社會關(guān)系往往局限于醫(yī)生的圈子內(nèi)。最為重要的是，醫(yī)生擁有對其專業(yè)事務(wù)的自我掌控力，即認定某個人是否將成為一名成員，成員的工作如何被評估的能力。通過規(guī)章、許可和認證等一系列程序，進入醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生是可以高度控制的。

傳統(tǒng)上，醫(yī)院管理者并沒有被看作一個職業(yè)團體，對管理者而言，職業(yè)團體的基礎(chǔ)是薄弱的，進入這個職業(yè)領(lǐng)域的要求也不是很嚴格，來自不同背景的人（商業(yè)、醫(yī)藥、工程、公共管理等）都可以從事醫(yī)院行政管理的工作。簡言之，和醫(yī)生相比，管理者對其專業(yè)身份的認識更少。

區(qū)分醫(yī)院管理者與醫(yī)生的另一個重要的因素就是晉升。管理人員的晉升是建立在組織職業(yè)模型基礎(chǔ)上的，也就是說，按照組織結(jié)構(gòu)的等級體系提升職務(wù)。但是，這個模型對于理解醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展是不恰當?shù)摹ａt(yī)生們的晉升是通過核心性和工作成績來衡量的。所謂核心性是靠其在專業(yè)領(lǐng)域的名譽、在享有聲望的醫(yī)療機構(gòu)工作或廣泛拓展其社會網(wǎng)絡(luò)而獲得的。工作成績包括學識（在醫(yī)學院就讀時獲得）、技術(shù)（在日常工作中實現(xiàn)）以及創(chuàng)新（創(chuàng)新性治療方法的發(fā)現(xiàn)和開展）。總之，管理者被職位提升(advancement)的動機所驅(qū)策，而醫(yī)生則是被成就(achievement)所驅(qū)策的。

此外，管理者和醫(yī)生在忠誠度和承諾方面也有所不同。前者主要忠誠于醫(yī)院，因此，他們被看作是“本地人”，而醫(yī)生則忠誠于他們的專業(yè)，因此被視作“四海為家的人”。忠誠度是影響晉升和職務(wù)變動的主要因素之一。當一個職業(yè)團體的成員接受了管理職位后，職務(wù)的變動就發(fā)生了。舉例而言，越來越多的醫(yī)生參加商業(yè)課程的學習并獲得MBA。當醫(yī)生成為“醫(yī)生執(zhí)行官”，其忠誠度也會隨之從“專業(yè)”轉(zhuǎn)向“組織”，并且會被其他執(zhí)業(yè)醫(yī)生以否定的眼光看待。

管理者和醫(yī)生關(guān)系的復(fù)雜性可以呈現(xiàn)多種形式，總體而言，在醫(yī)院中，醫(yī)生們是一個聯(lián)系緊密的團體，而他們與醫(yī)院則是一種松散聯(lián)系的關(guān)系，緊密和松散程度的變化取決于許多因素。學者Scott提出醫(yī)生工作的三個模型。在自主的專業(yè)化組織中，管理者和醫(yī)生之間存在著清晰的劃分，醫(yī)生們擁有很強的力量和自我控制力，他們把主要的精力放在對病人的治療方面，而管理者的主要工作是提供維護和支持。在非自主的專業(yè)化組織中，管理者擁有更強的力量，而醫(yī)生的自治是在前者的干預(yù)和控制下體現(xiàn)的。最后，在二者結(jié)合的專業(yè)化組織中，管理者和醫(yī)生大致上具有相當?shù)牧α浚咴谝环N相互依賴的條件下存在。

總之，管理者和醫(yī)生代表了兩個不同的思維形態(tài)，管理者的觀點“我們所做的是為了達成目標，為了競爭或者說使利益最大化”，而醫(yī)生們不需要任何解釋“我們之所以這樣做，是因為這樣做是正確的”。

高效業(yè)績的創(chuàng)建需要二者緊密配合

根據(jù)組織結(jié)構(gòu)性的觀點，醫(yī)院中管理者和醫(yī)生的管理必須適應(yīng)方方面面的需要，才會創(chuàng)造更高的業(yè)績。