在以市場為主導的所謂“美國模式”的醫療體制中，政府扮演了怎樣的角色

美國政府對醫院和醫生的管理不是直接的，而是制定強有力的法律框架，通過某個主管部門進行宏觀調控，具體的管理和監督由州政府實施。

美國醫院所有制的多元性是其最顯著的特點。與其他發達國家相比，明顯以私有制為基礎。公立醫院僅占全國醫院總數的27%,私立醫院占73%。但同時，營利性醫院的比例僅占15%。近年來，由于衛生經費縮減，醫院的發展出現了一些新的態勢，醫院兼并向集團化、規模化方向發展。營利性醫院的比例在上升，非營利性醫院采取出售和合并的措施以求生存，數量在不斷減少，醫院的管理也日趨社會化。

聯邦、州、縣三級政府對醫院的協作型管理

美國的政府組織分為三級：聯邦政府、州(市)政府及縣政府。衛生管理機構也有相應的三級，他們之間并不是上下級關系，而是協作關系，但州政府以下的衛生管理機構必須接受聯邦政府的指導并要達到聯邦政府的一些特殊標準要求，例如制定醫院開業執照申請的法律條款，制定嚴格的執照發放標準。

聯邦政府對醫院的管理

1946年美國制定了Hill-Burton法案，要求聯邦政府提供專項經費幫助州和社區建設醫院及其醫療衛生設施，使聯邦政府在控制醫院經營中處于有利地位，對醫院服務費用的提供、醫院的規劃設置和舊醫院的改造、經營和利用的管理以及監督檢查醫院質量與醫院的安全防護等方面進行管理。

聯邦政府的醫療管理機構同社會福利服務管理機構同屬于一個管理部門—衛生和人類服務部，其直屬機構是：公共衛生署、衛生資金籌集署、社會保障總署和人口發展服務局。

1965年，美國推行全民醫療保險制度，對于65歲以上的老年人、殘疾人給予醫療照顧(Medicare)，即基本醫療免費；對于年薪在1.2萬元以下的美國人可享受醫療補助(Medicaid)，患病時可向政府申請獲得一定的補助。其他居民可通過購買各種商業醫療保險的形式得到醫療保健。對印地安人及阿拉斯加土著人等少數民族提供免費醫療。獲得醫療照顧和醫療補助的人群可以就診于所有的公立醫院和參與了Medicare與Medicaid的私立醫院。政府規定醫院不得拒收這類病人，所有費用由衛生資金籌集署提供。

聯邦政府直接管理的醫院主要是軍人醫院和退伍軍人醫院，是國防部為其陸海空官兵及退伍軍人設立。另外還有印第安人醫院（為印第安人及少數民族提供免費的醫療服務）、海員醫院（為海員提供服務）、犯人醫院。經費全部來自于聯邦政府，醫護人員全部是國家雇傭的，不需要外界的任何人、財、物支援。

州政府對醫院的管理

州一級政府在醫院的管理中作用較大，美國50個州都有主要的衛生行政管理機構—州公共衛生局，負責人由州長任命，僅對州長負責。根據美國的憲法，醫院開業執照由州政府的衛生部門負責頒發。他們按照關于設備、人力、場地、安全性的有關規定來衡量每一個申請開業的醫療單位，發照機構被授權制定標準，簽發執照，同時監督醫院醫療質量及運營，關閉不合格的醫療單位，并提供咨詢服務。州公共衛生局既是職能機構，又是業務單位，負責本州居民的基本的衛生、安全和福利事務。

所有的公立醫院包括公立大學醫學院附屬醫院及州立、市立醫院，均隸屬州政府及地方政府機構，行政管理由所屬政府機構嚴格控制。但醫院內部的經營則完全由醫院自主管理，實行董事會領導下的院長負責制。絕大多數公立醫院是以治療急性病為主的綜合醫院，約占全國醫院總數的27%，占住院治療人數的18%和門診治療人數的23%。

公立醫院不論支付能力如何都向所有的患者提供服務。特別是大城市公立醫院，在醫療服務系統中占有相當重要的地位。它還提供私立醫院不能或不愿意提供的服務項目，如燒傷、外傷、戒酒、戒毒等。這些醫院通常建在衛生服務資源缺乏的地方，幾乎90%的老年人和貧窮者是由公立醫院提供服務的，經費主要來源于州政府和地方政府。另外，公立醫院在醫學教育方面起著非常重要的作用，70%附屬于醫學院校，75%提供臨床培訓項目，至少一半以上的開業醫師必須接受在公立醫院的培訓。 

縣級地方政府對醫院的管理

縣級地方政府對醫院的管理在各州間區別較大，有些縣級地方政府也有主要的衛生行政管理機構，它們同樣具有自主權限。一些衛生問題由州立機構授權管理，但在大多數問題上仍完全在上級政府的管理和控制之下。各社區可以投資興辦中、小型綜合醫院和專科醫院，包括教學醫院，屬于慈善性質，財政支持全靠市民自愿捐獻。床位數一般少于100張，它的主要任務是為急性病和外轉患者提供短期的住院治療。美國十分重視和發展社區醫療，目前，社區醫院占醫院總數的80%。

政府對醫院實行嚴格的監督管理

盡管醫療服務業的市場競爭不斷加劇，但醫院仍屬于嚴格管理的行業，政府對醫院有嚴格的監督制度。

質量控制管理

美國醫學會、醫院協會是政府認可的非官方鑒定監督機構，它制定標準并對醫院進行質量調查。醫院協會的《醫院科室工作手冊》是醫院進行醫療質量管理的標準。醫院協會作為中介組織具有極其重要的作用并執行著許多職能，如代表醫院與政府交涉，維護醫院權益，提供醫療保險和醫院管理咨詢，通過網絡進行一系列活動等。醫院評審委員會每４年對醫院進行一次質量評審。

醫療設施和服務項目的控制管理

1974年美國國家衛生規劃和資源法建立了州和地區規劃機構網絡，并要求各州建立醫療設備需求證制度(CON)，由州立規劃機構對新建醫院或添置設備進行審批，阻止過量新建醫院和重復設置服務項目。

費用控制管理

由于醫院費用的快速上漲，1983年開始實施按疾病診斷付費方案(DRG)的預付制度，使平均住院時間明顯下降。醫院的經費來源主要受醫療保險公司、政府部門和健康維持組織(HMO)等方面的制約。近十幾年來，美國醫療保健制度向“管理保健”模式轉變，即以“固定的人口范圍，給予固定的經費開銷”，醫療保健費用不僅用于支付醫院的診療費用，更為重要的是用于加強人群的預防保健。

醫療服務審查組織(PROs)

醫療服務審查組織由政府資助成立，每個州都有一個醫療服務審查組織，負責指導、控制、監督醫療服務質量,確保Medicare享受者能獲得高質量的服務。通過對住院病歷檢查,如發現不合適的或低質量的服務時,他們有權決定拒付，并采取相應的措施處罰醫院、醫生或其他醫療服務提供者。同時他們也受理患者、醫生或醫院的投訴，對Medicare的使用情況或服務質量進行審查。

政府對醫生進行宏觀調控性的管理

聯邦政府對醫生的管理起著宏觀調控的作用，1990年美國醫生數達59.4萬,每480人中有一名醫生。據美國衛生資源管理局數字，2000年美國醫生總數達70萬人，每千人口擁有醫生2.6人，超過實際需要量。因此美國國會已決定減少醫學院校招生數，嚴格限制外國醫生流入美國。

政府對醫學教育的管理

美國的醫學院只招收經過４年高等教育并取得學士學位的大學理科畢業生為新生。學制４年，畢業后授予醫學博士學位。但這并不意味就能取得開業執照，學生還要進行畢業后教育，必須在醫院實習一年，期滿后，通過考試，合格者取得開業執照，成為一名全科醫生。要想成為一名專科醫生，則畢業后教育必須在專科醫學會認可的醫院中進行，接受3年～4年主科訓練，0.5年～1年的輔科訓練，受訓完畢后經專科考試合格，授予專科醫生證書。美國對住院醫生有嚴格的培訓管理制度，除了組織管理、內容和時限有具體要求外，還有嚴格的考評制度。對住院醫生的考評分三部分：（1）臨床能力評價；（2）全國統考；（3）專科鑒定。考試由美國醫學專業聯合會負責，該組織是相對獨立的非營利性社會團體，受社會公認和法律保護，成績合格者發給鑒定證書。畢業后教育還有另一方式—大學研究生院教育，學制2～4年，可獲得第二學位。

對醫生執業法規的管理

（1）資格考試與注冊
在美國,有嚴格的醫生資格注冊考試制度和與考核成績掛鉤的上崗制度。醫學院畢業生必須通過州醫學考試委員會（官方或非官方）組織的考試，合格后才能取得開業執照，以后每隔2年～5年更換一次執照，有的州規定醫生必須學習一定量的課程后，才能更新執照。這種制度迫使醫生們不斷學習新知識、新技術，了解醫學科學的新進展以提高醫術。

（2）監督系統
所有的醫生工作都受到美國醫學聯合會的監督，定期對醫生進行考試和考核。聯邦政府、州政府和私立保險機構也參與監督管理，主要監督醫生服務項目的價格，以控制費用。

在醫院，HMO和PRO組織等則以一種合同的方式進行監督和管理。大多數醫院是一種開放性機構，醫生在醫院工作雖然是固定的，但很少有醫生全日制為醫院工作，醫生一般都有自己的診所或聯合診所，或是有自己的家庭病人，醫院外服務不受醫院的限制，但以醫院服務為主。另外有的醫生以診所工作為主，把醫院作為一種依托。如果診斷治療病人需要使用醫院儀器設備，醫生即預約病人去醫院。需要住院的病人也由這些診所開業醫生去醫院值班處理。這種方式不僅有利于提高診所的醫療質量，而且使醫院病房設備得到充分利用。美國醫院主要是一種醫療技術中心,并不強調組織中心的作用。醫院外醫生只要服從醫院規章制度，信守經濟合同，即可使用醫院的設備。