案例

原告陳某到被告上海某醫院就診，診斷結論為：左眼復發性結膜囊腫（術后復發），需手術摘除，原告遂在被告醫院進行左眼脂肪瘤摘除術，出院后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂再次至被告醫院就診，并行左眼上瞼下垂矯正術，原告左眼仍然只能微睜，功能受限。隨后，原告至華山醫院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。 原告遂以被告醫院在治療過程中有過錯為由，向上海市長寧區醫療事故鑒定委員會申請鑒定，該委員會認為：被告醫院的診斷和治療原則無不當；病員左眼上瞼下垂屬術后并發癥，不屬于醫療事故。原告收到鑒定書后未申請復議，直接訴諸于法院，認為被告醫院在術前未向本人告知術后有關并發癥，且在手術中割斷了提上瞼肌，要求被告醫院承擔過錯的賠償責任，賠償醫療費3888元、誤工費10000元、殘疾者生活補助費178571元、精神損失費50000元、交通住宿費7541元，共計人民幣250000元。 一審法院審理后認為，在醫療糾紛中，損害事實、因果關系、行為人具有過錯及不當行為系醫療單位承擔侵權損害賠償責任的四個必備條件，缺一不可。但根據鑒定部門出具的鑒定結論不能證明被告醫院在手術過程中具有過錯，故原告要求被告醫院承擔賠償責任的要求難以支持，鑒于被告醫院在審理過程中愿意補償原告人民幣30,000元，于法無悖，可以準許，一審法院依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條規定判決：（一）原告要求被告醫院賠償醫療費、誤工費、殘疾者生活補助費、交通住宿費的訴訟請求，不予支持；（二）被告醫院補償原告人民幣30,000元。案件受理費人民幣6,260元，由原告負擔。 判決后，原告不服，上訴至上海市第一中級人民法院。二審法院經審理查明，原審認定事實無誤，雙方當事人對此均無異議，二審法院予以確認。二審法院另查明，被告醫院在為原告施行左眼脂肪瘤摘除術前，未明確將術后可能產生提上瞼肌斷裂的并發癥告知原告，此節事實由被告醫院在術前與患者家屬陳某的談話筆錄佐證；二審法院又查明，原告因左眼脂肪瘤摘除術而花費醫療費2,050.48元，因左眼上瞼下垂矯正術花費醫療費1,837.83元。原告每月收入為人民幣2,000元，此由原告工作單位出具的工資證明材料佐證。二審法院在審理過程中，委托上海市高級人民法院法醫鑒定室就原告傷情進行鑒定，結論為：原告左眼上瞼重度下垂，容貌毀損。構成九級傷殘，一般可酌情予休息五個月左右。 最后，二審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第二項、《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百一十九條規定，判決如下：一、撤銷原審；二、被告醫院于本判決生效后十日內賠償原告醫療費、誤工費、殘疾者生活補助費、車旅費、精神損失費共計人民幣62,388.47元。一、二審案件受理費人民幣12,520元，由原告承擔3,000元，被告醫院承擔9,520元。

點評

本案是一起在我國醫療糾紛訴訟史上具有重要意義的案件。在本案的審理過程中，二審法院并未就事論事，而是根據我國有關的法律規定，認真地聽取了原告提出的事實和理由，并就本案涉及的患者知情權保護等法律問題召開了有民法學家參加的專家討論會，進行了大量的理論研究工作。在本案的判決中，法官就患者是否享有知情權、醫生未履行告知義務是否屬于醫療過錯、侵權行為構成要件及責任承擔等法律問題進行了詳細縝密的分析，并在此基礎上做出公正判決。

在本案判決中，法官認為：第一，根據我國有關法律規定，明確告知患者手術真實情況是醫院的法定義務，同時患者享有對治療后果的知情權，并在此基礎上權衡利益輕重以選擇是否接受治療。同時提出，患者知情權是公民人身權的組成部分，是一種與公民生命健康權相關的人格權利。

第二，侵害患者知情權的實質是侵害了患者的選擇權，即被告醫院未完全向原告明示術后風險，致使原告喪失選擇手術與否的機會，并造成嚴重后果。

第三，醫生未履行法定告知義務，侵害患者知情權本身就是一種醫療過錯。醫院在醫療活動中，其執業活動不但應當以救死扶傷、防病治病為宗旨，還應當遵守有關法律、法規的規定，以保證患者的基本權利不受侵犯。

第四，侵害知情權的行為屬民事侵權行為，其責任承擔與否應基于該行為是否符合侵權責任的構成要件。被告醫院的行為符合侵權責任的四個構成要件：

行為人行為違法 

即行為人的行為違反了法律規定的義務，并侵犯了他人的合法權益。《醫療機構管理條例》明確規定：醫療機構施行手術時必須征得患者同意。此款為醫院負有法定告知義務的一般規定。而醫院在從事治療患者疾病的工作過程中，應當依照《中華人民共和國民法通則》的精神，遵守誠實信用原則，向患者如實告知治療方案以及該方案將可能導致的后果。綜合以上兩方面法律法規的精神，可以確定，明確告知患者手術真實情況是醫院的法定義務；同時原告作為患者，享有對治療后果的知情權，在此基礎上權衡利益輕重以選擇是否接受治療。此知情權雖沒有在《民法通則》上予以明確規定，但此項權利是公民人身權應有之內涵，且《消費者權益保護法》已將此權利法定化，可以推定知情權符合《民法通則》基本的立法精神，應受法律保護。所以，被告醫院未充分告知手術風險不但違背其自身法定義務，而且還侵犯了原告的法定權利，其行為具有違法性。

行為人本身有過錯 

過錯是行為人進行違法行為時故意或過失的心理狀態。其中過失是行為人對自己行為的結果應當預見而沒有預見，或者輕信可以避免，過失過錯實際上是行為人對自己注意義務的違反。被告醫院在給原告實施手術前，憑其專業能力應當能夠預見手術所可能發生的風險，然而被告醫院卻沒有將該風險充分告知原告，違反了基本的注意義務，其過錯是顯而易見的。

有損害后果 

目前原告構成九級傷殘，精神上承受了巨大的痛苦，為此花費了一定的醫療費、交通費，并發生誤工損失，損害后果十分明顯。

行為和損害后果之間存在因果關系 

所謂因果關系是侵權行為和損害后果之間內在的必然聯系。雖然造成原告目前損傷的直接原因為被告醫院的手術，但由于本案手術系在原告未充分了解手術后果的情況下實施的，原告喪失了選擇手術與否的機會，從而喪失避免風險發生的選擇權，致使醫療活動不恰當地進入手術過程，而該現實的可能性與手術過程的結合對原告導致的傷害就成為其喪失選擇權的必然后果。

因此，侵害了患者知情權并不必然承擔損害賠償責任，只有在侵權行為造成了患者財產損害和（或）精神損害的情況下，行為人才承擔損害賠償責任。

本案中，醫院與患者家屬術前談話筆錄中并未提及手術可能會影響提上瞼肌；另外，上海市長寧區醫療事故鑒定委員會的補充意見明確指出該談話記錄不完善，由于醫患雙方當初動態的談話不能再現，而談話記錄則可以認定為是醫患之間談話的靜態留存，所以可以據談話筆錄記載及鑒定委員會的結論認定當初醫患雙方的術前談話告知內容不完整，其缺陷就在于沒有將施行手術可能導致提上瞼肌斷裂的后果告知原告。雖然被告醫院在庭審中堅持認為已將提上瞼肌斷裂的術后并發癥告知患者，但由于被告醫院的此主張缺乏相應的依據佐證，二審法院不予采信，故被告醫院在履行手術風險告知義務過程中有瑕疵。

該案判決對規范醫務人員的醫療行為和加強自我保護亦具有警示作用。首先，在術前應明確向患者告知有關醫療風險，包括術中及術后可能出現的不良后果，如難以避免的并發癥等；其次，應當注意詳細記載術前談話的內容。正如判決中所述，由于醫患雙方當初動態的談話不能再現，而談話記錄則可以認定為是醫患之間談話的靜態留存，這正是要求書面詳細記載談話內容的證據學意義之所在；最后，應當注意書面記載的方式。在本案中，被告在說明手術可能出現的問題時，采用了窮盡式列舉的方式，而正是這種不當的記載方式導致事后被法庭認定為在告知方面存在瑕疵。眾所周知，醫療行為的結果具有相當程度的不確定性，任何人均無法詳盡列舉醫療行為可能導致的所有不良后果。在此情況下，應當采取非窮盡式列舉方式，附加“兜底式條款”，即在列舉主要問題后，增加“其他可能再現的不良后果”等類似內容。如果本案談話記錄中載有上述條款，則最終的判決結果可能是完全相反的，至少被告醫院有較大的抗辯空間。 

作者：北京市律師協會醫療糾紛專業委員會主任