案例1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫院就診，被醫院診斷為特發性肺含鐵血黃素沉著癥。經過醫院奮力搶救無效后死亡。患者家屬認為醫院在搶救其女兒的過程中存在過錯，理應賠償。在交涉無果的情況下，這對夫妻把該醫院告到張家港法院。結果經鑒定，醫院在這一事件中并不構成醫療事故，卻因不規范病歷被法院認定對病人家屬造成精神損害，被判決承擔1.7萬余元的經濟補償責任。

案例2：2005年4月，37歲的劉女士來到三門峽市某醫院。經初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫生實施手術過程中，發現是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結果醫生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發現自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發現醫院的病歷記錄上沒有相關記錄。經過調查核實后，劉女士一紙訴狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調查，雖然醫生在手術過程中無任何失誤，但是按照有關醫療文書書寫規范化的規定，該院醫生違反了醫療文書的“誰主刀誰書寫手術記錄”的原則。

病歷作為醫患糾紛中最重要的物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用。在醫患關系緊張、醫療矛盾日益激化的背景下，醫生應從病歷書寫基本點入手學會自我保護和自主監督，盡可能防范醫療糾紛。現在大部分醫生在臨床工作中不重視病歷的書寫，從而導致在醫療糾紛調解和訴訟中的諸多被動因素，為個人及醫院造成不必要的經濟損失。筆者針對醫生書寫病歷幾個常見誤區談談自己的觀點，供同行們探討與分享。

誤區一  保留病歷原貌不重要，可較隨便地涂改病歷

這是對病歷原始性和真實性的最大誤解。首先，涂改病歷或重新翻寫病歷，進入訴訟程序后，該行為為偽造證據，直接責任人為改動者，情節嚴重者將負法律責任；其次，涂改或翻寫病歷在訴訟中一經被認定，其病歷的真實性將喪失，病歷的證明力即失去，根據“舉證倒置”的規定，醫院將承擔舉證不能的法律后果，即敗訴。

誤區二  住院病歷較門診病歷重要，個別病情口頭告知即可

門、急診病歷和住院病歷同等重要。衛生部2002年9月1日頒發的《病歷書寫基本規范》（試行）明文規定：門、急診病歷首頁內容包括藥物過敏史，初診病歷應包括診斷及治療意見和醫師簽名。但到目前為止，經常見到過敏史空白、醫師簽名難以辨認、診斷空白的病歷，一旦病人在門診出現緊急情況如藥物皮試過敏性休克、猝死以及發生糾紛病歷被即時封存時，有缺陷的門、急診病歷將成為致命傷。

誤區三  接診病人手續不重要

在臨床中，病人因病情變化或者治療需要進行轉科治療，病人的交接手續是極易被忽視的，而很多糾紛就產生在這一個環節。

如一上消化道大出血的病人由急診處理后轉往外科準備手術，轉出時血壓記錄50/70mmHg，意識清楚，而轉至手術室后血壓為0mmHg，經搶救后死亡。之后患者家屬對搶救手段是否得當、搶救是否及時發生爭議。在病歷記載中，交接時間模糊，未精確到分鐘，致使院方說不清在轉科過程中究竟用了多少分鐘，無法證明搶救是否及時而帶來不必要的麻煩。

誤區四  病人主訴有外傷史，即出具外傷性診斷

來院就診的病人很多是涉及損傷程度的認定和傷殘等級的賠償，夸大病情甚至詐病的并不罕見。因此，在接診病人時，特別是這種涉及糾紛的，應客觀地考量病情，不能過重依賴患者的主訴。

誤區五  術中出現新情況需改變手術方案時，對患者和家屬可告知可不告知

在手術進行過程中，會碰到新的情況需要改變手術方案，此時，很多醫生會從專業的角度認為在這種情況下改變手術方案是理所應當的，而忽視了向患者和家屬告知并征得其同意。這就造成告知不完善，若訴至法院，則會承擔相應的賠償責任。

誤區六  出院醫囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可不寫

患者出院時的出院醫囑也是治療的一部分，是告知義務的延伸。若忽視出院醫囑，加上患者對醫療信息掌握的有限性，則極易導致不必要的糾紛發生。如四肢骨折的病人做了內固定后出院，未告知什么時候回院取出內固定而導致內固定斷裂于體內或繼發的硬力遮擋性骨折等，都會使醫院在糾紛中處于不利地位。

誤區七  醫學科學本身有很多不可預知性，有并發癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要

現代醫學雖然發展迅速，但疾病復雜而具有多變性，在治療中則有可能出現并發癥和意外，這是客觀存在又是不可能完全避免的。也正是由于這一點，很多醫療同行認為并發癥和意外是“每個人”都知道的，在病歷中不記錄無所謂。他們所說的“每個人”實際上是有醫學專業知識的人，而非一般老百姓。這些并發癥和意外是需要詳細告知患者及其家屬并在病歷中作好記錄，只有既告知了患者和家屬，又作好了記錄，才算盡了完善的告知義務。

誤區八  護理記錄不重要，千篇一律，應付應付就可以了

根據《醫療事故處理條例》的規定，護理記錄為客觀病歷，是可以被患者及家屬復印保存的，護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。護理人員在書寫護理記錄時應該加倍重視，不但要及時、客觀，而且還要和醫生書寫的病歷保持一致性。在醫療糾紛的實際處理過程中，護理記錄存在很多缺陷，這些缺陷又往往導致極其嚴重的后果。

誤區九  知情告知同意書有家屬簽字就行，是什么家屬不重要

在醫療活動中，知情權不僅是患者最重要的權利，也是醫生最重要的義務之一。在病歷資料中，知情同意書就處于一個很重要的地位，這一點很多醫療同行都能認識到，然而在實際工作中卻往往忽視同意書中一些重要的子項目，如患者家屬的身份。家屬的身份直接影響該同意書的法律效力如何，直系親屬和非直系親屬、監護人和非監護人，其簽字的同意書的效力是相去甚遠的。

以上所談到的只是病歷書寫中極易出現的誤區，也是最易發生醫療糾紛的地方。盡管導致醫療糾紛的原因很多，但我們至少應該從工作實際出發，在醫療實踐中盡量做到病歷的“四性兩務”，即時效性、真實性、原始性、完整性，記錄體現充分履行告知義務、保護隱私義務。用規范的行為縮減醫療糾紛，用規范的行為保護自我，最終用規范的行為影響我們的系統建設，使我們的醫療環境更有利于醫學的不斷發展和前進，給更多患者帶來健康與和諧。

周小雕單位為廣東省中山市人民醫院
劉杰單位為艾力彼管理顧問公司