有的醫(yī)院把關(guān)節(jié)鏡技術(shù)當(dāng)做了擺設(shè)，而有的醫(yī)院則把關(guān)節(jié)鏡技術(shù)當(dāng)做金鑰匙

林老師從中學(xué)教師的崗位上退下來也有好幾年了。他是個(gè)晨練的積極分子，自退休以來，每天早晨都到居住地附近的小公園進(jìn)行鍛煉。前幾天，在練雙杠時(shí)不慎將右腿膝關(guān)節(jié)扭傷。

雖然勉強(qiáng)回家，并進(jìn)行了熱敷、抹跌打油等處理，但止疼效果不明顯。林老師只好到離家不遠(yuǎn)的大醫(yī)院—解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）骨科就診。經(jīng)初步診斷，為右腿膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷，為了讓林老師更好地康復(fù)，醫(yī)生建議他做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行韌帶修復(fù)。

林老師再三權(quán)衡后接受了該醫(yī)療建議，雖然花費(fèi)相對較高，但他畢竟還是有一部分醫(yī)藥費(fèi)是可以報(bào)銷的。對此，301醫(yī)院骨科劉玉杰主任解釋道：“由于生活水平提高，體育運(yùn)動成了日常生活的一部分，因此運(yùn)動創(chuàng)傷越來越多；另一方面，人們對于生活質(zhì)量要求也越來越高，就需要醫(yī)院能提供安全、有效、快捷的治療，所以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用也就越來越多了。”

雖然骨科關(guān)節(jié)鏡及其技術(shù)發(fā)展得相對比較成熟，也有比較廣泛的適應(yīng)癥，但該技術(shù)的開展仍然不夠廣泛，在具體的應(yīng)用病歷上也往往因各種原因而有所局限，為此，記者采訪了北京市某三級醫(yī)院骨科主治大夫夏天（化名）及301醫(yī)院骨科主任劉玉杰教授。

醫(yī)院管理制約了業(yè)務(wù)的開展

北京市某三級醫(yī)院骨科的主治大夫夏天是醫(yī)院的科室骨干和技術(shù)培養(yǎng)對象，曾在外進(jìn)修并開展過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用。但夏天的說法卻讓記者頗感意外，他說：“我們現(xiàn)在幾乎不開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。”

那么到底夏天他們?yōu)槭裁礇]有開展這項(xiàng)手術(shù)呢？這項(xiàng)手術(shù)又有何特別之處呢？

夏天介紹說，其實(shí)關(guān)節(jié)鏡就是一種用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。通過在一根細(xì)管的端部裝有的一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，從而通過目鏡直視地觀測關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。該醫(yī)院早在上世紀(jì)90年代就引進(jìn)了該種設(shè)備。但夏天說，當(dāng)時(shí)在經(jīng)過最初的興奮，使用過一段時(shí)間后，就因?yàn)殚_展的內(nèi)容多局限于關(guān)節(jié)沖洗及少數(shù)的因無法確定病癥而直接觀察關(guān)節(jié)腔外，而沒有開展其他項(xiàng)目，使科室人員逐漸失去了興趣，也缺乏動力去進(jìn)一步開發(fā)設(shè)備的功能。

同時(shí)，由于該設(shè)備是手動調(diào)焦的，不僅操作不方便，消毒也不方便。另外配套器械也不完善，連刨削器械都沒有，因此也難以開展其他什么項(xiàng)目。于是，該設(shè)備在使用不久后就被長期閑置，隨著時(shí)間的推移，該設(shè)備在功能上已經(jīng)落后，到現(xiàn)在其實(shí)已經(jīng)算是報(bào)廢了。

對此，夏天認(rèn)為，雖然當(dāng)初醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意愿是很好的，但在引進(jìn)時(shí)缺乏深入考慮，沒有購買配套的刨削系統(tǒng)，同時(shí)，更沒有專門的人員來深入開展這一業(yè)務(wù)，最后只能是很可惜地放棄了這項(xiàng)業(yè)務(wù)，引進(jìn)的設(shè)備也打水漂了。

然而夏天卻在一直關(guān)注這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展。他介紹說，在關(guān)節(jié)外科方面，以關(guān)節(jié)鏡為代表的現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)技術(shù)從技術(shù)上已經(jīng)基本可以取代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開手術(shù)，并已經(jīng)發(fā)展成為骨科的專門分支學(xué)科。在應(yīng)用上，除了有明確指征需做人工關(guān)節(jié)置換或腫瘤切除外，無論關(guān)節(jié)的急、慢性疾患均可應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡。因此，作為一名骨科大夫，理應(yīng)對此有所了解，并最好能掌握該項(xiàng)技術(shù)。

他介紹道，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥很廣，可以應(yīng)用于各關(guān)節(jié)的檢查及治療。其中膝、肩關(guān)節(jié)病例最多，其次是足踝、腕、髖、肘、顳下頜關(guān)節(jié)及椎間關(guān)節(jié)。其中，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡外科中開展最多、也是最成熟的手術(shù)。而這些發(fā)展都是由于得到了相應(yīng)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的支持。

比如關(guān)節(jié)鏡最早是需要通過目鏡直視的龐大鏡片系統(tǒng)，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到通過電視攝像系統(tǒng)將圖像反映在監(jiān)視器上，使圖像更為清晰，且避免給操作者帶來不良影響。另外，近年來光導(dǎo)纖維的發(fā)展也為關(guān)節(jié)鏡的小型化創(chuàng)造了條件，從普通直徑4.5mm的關(guān)節(jié)鏡發(fā)展到0.5mm～1.8mm，甚至近似于16號注射器的針狀關(guān)節(jié)鏡，從而使鏡檢更為簡便，所需輔助條件也隨之更為簡化，有時(shí)在門診就可以進(jìn)行檢查，費(fèi)用也更加低廉。同時(shí)還擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，檢查的關(guān)節(jié)可小到像顳頜、指間關(guān)節(jié)等。

他認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比是真正的微創(chuàng)手術(shù),其手術(shù)切口僅為0.4cm，術(shù)后疤痕少，符合美觀要求。同時(shí)，由于是直觀觀察，因此通過關(guān)節(jié)鏡的診斷更明確，手術(shù)操作更精細(xì)，安全性也隨之提高，手術(shù)效果也就較傳統(tǒng)切開術(shù)明顯要好。而且由于是微創(chuàng)手術(shù)，對于手術(shù)組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間也隨之減少，在整體上降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，在人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高的今天，醫(yī)院開展這項(xiàng)服務(wù)，無論對哪一方都是有利的。

正是在這種觀念的指導(dǎo)下，該醫(yī)院在去年又購買了新的關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。但這一次，還是沒有將關(guān)節(jié)鏡項(xiàng)目開展起來。夏天對此認(rèn)為，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)是主要原因。他說：“對于像關(guān)節(jié)鏡這樣新的設(shè)備，至少需要進(jìn)修學(xué)習(xí)半年到一年，才能熟練掌握操作，但我們的人只去了一個(gè)月，純粹是走馬觀花。”

“在技術(shù)不夠熟練的情況下，畏難情緒就是難免的。同時(shí)，在開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，沒有相應(yīng)的止血設(shè)備（如等離子刀等），一碰上出血點(diǎn)，鏡前視野就模糊，只能用清洗灌注，加上操作又不熟練，導(dǎo)致手術(shù)急急進(jìn)行，草草收場，手術(shù)效果難以達(dá)到預(yù)期目的，也影響到術(shù)后效果。患者不滿意，醫(yī)生沒有信心，自然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)就難以再開展下去。”夏天有些無奈地說道。

但對于未來的發(fā)展，夏天并不認(rèn)為是悲觀的。他認(rèn)為，隨著生活質(zhì)量的提高，人們對骨科病會越來越重視。原來常見的急性關(guān)節(jié)紊亂、慢性疼痛等病癥的患者，靠保守治療效果不穩(wěn)定，且效果維持時(shí)間短。而這一大部分患者可以通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來完全改善這種狀況，極大地提高患者預(yù)后的舒適度，并維持相對較長的時(shí)間。因此，堅(jiān)持開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是必須的。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及應(yīng)用正是其時(shí)

劉玉杰主任自1998年以來，在301醫(yī)院骨科廣泛開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，取得了很好的臨床診療效果，同時(shí)也為醫(yī)院帶來了良好的社會及經(jīng)濟(jì)效益。

他介紹說其實(shí)早在上世紀(jì)80年代初，301醫(yī)院就引進(jìn)了關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。當(dāng)時(shí)主要是用于診斷，對關(guān)節(jié)內(nèi)的情況進(jìn)行直觀的觀察。他說：“那時(shí)主要是光學(xué)鏡，并且是以膝關(guān)節(jié)鏡為主。當(dāng)時(shí)，通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)了解關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病，極大地提高了關(guān)節(jié)疾病診斷的準(zhǔn)確率，將關(guān)節(jié)疾病的診斷提高到了新的水平，減少了原有的誤區(qū)。”“比如半月板損傷，就可以通過關(guān)節(jié)鏡來判斷是否需要切除，從而避免了半月板不該切除的切除了的現(xiàn)象。現(xiàn)在想來，當(dāng)時(shí)誤區(qū)多數(shù)的原因是因?yàn)閷﹃P(guān)節(jié)內(nèi)的疾病了解不夠，而且損傷也有很多類型。”

但301醫(yī)院當(dāng)時(shí)并沒有對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)予以重視，而且由于該技術(shù)對設(shè)備依賴比較高，又牽扯到設(shè)備消毒、維護(hù)等諸多原因，所以在很長的一段時(shí)間內(nèi)，301醫(yī)院并沒有真正開展此項(xiàng)技術(shù)，雖然開始時(shí)還有人嘗試開展這項(xiàng)技術(shù)，但后來就放棄了。這一狀況直至劉玉杰主任1998年自美國進(jìn)修回國后才逐漸改變。

此時(shí)的關(guān)節(jié)鏡設(shè)備隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也發(fā)生了革命性的變化。劉玉杰介紹說：“隨著儀器的發(fā)展，特別是有了監(jiān)視器，解決了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的觀察問題。鏡前視野寬廣、開闊了，在鏡前就能開展手術(shù)，而不用切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)的治療效果也好。同時(shí)還有利于教學(xué)等活動。”

但他開始時(shí)也并沒有開展全身性的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而是先著重于膝關(guān)節(jié)，開展關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)的老年性骨關(guān)節(jié)病及運(yùn)動損傷（如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等）方面的應(yīng)用。在這個(gè)過程中，劉主任說：“通過這個(gè)過程，我們逐漸磨合、提高，鍛煉出了一支專業(yè)的隊(duì)伍。這讓我們?yōu)楹髞黹_展的很多手術(shù)打下了基礎(chǔ)。”

通過幾年的磨合提高，301醫(yī)院現(xiàn)在不僅能開展包括全身大小關(guān)節(jié)，如髖、踝、肩、肘及指等關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，還開展關(guān)節(jié)內(nèi)骨植手術(shù)。這項(xiàng)手術(shù)原來需要借助X光機(jī)，現(xiàn)在只需在關(guān)節(jié)鏡下就可以直觀地進(jìn)行操作，手術(shù)不僅更加精確且對關(guān)節(jié)的損傷也小了很多。同時(shí)，301醫(yī)院還開創(chuàng)性地將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到關(guān)節(jié)外手術(shù)中。劉主任介紹說：“關(guān)節(jié)內(nèi)是有腔隙的，關(guān)節(jié)外是沒有的，我們創(chuàng)造性地將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到關(guān)節(jié)外手術(shù)，比如取鋼板、網(wǎng)球肘、斜頸等等，大大提高了微創(chuàng)的意識和概念，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用范圍。”

劉玉杰主任介紹稱，20世紀(jì)骨科有三大進(jìn)展。一個(gè)是顯微外科，一個(gè)是人工關(guān)節(jié)，一個(gè)是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。其中，顯微外科和人工關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)展到了很高的水平，已經(jīng)發(fā)展到了相對停滯的階段，而由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展得相對比較晚，目前正處于一個(gè)持續(xù)發(fā)展的階段。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅在光源方面取得長足進(jìn)展，而且在配套的手術(shù)設(shè)備方面，出現(xiàn)了等離子刀、射頻氣化等技術(shù)，對關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)產(chǎn)生了極大的幫助。
他介紹說：“比如在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的出血點(diǎn)，原來是需要沖洗，需要硬膜外全麻，需要上止血帶等措施。現(xiàn)在只需要通過使用等離子刀，在局部麻醉下手術(shù)，對出血點(diǎn)進(jìn)行氣化點(diǎn)擊，就可以止血，更加微創(chuàng)了。”

“因此關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展離不開科技的發(fā)展。”他說道。他認(rèn)為，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展的逐漸廣泛與深入，相配套的射頻設(shè)備在今后的五年內(nèi)會有大的發(fā)展。他說：“今后每臺關(guān)節(jié)鏡設(shè)備都會配備一臺等離子刀。實(shí)踐證明，通過幾年時(shí)間，等離子刀已經(jīng)得到了廣泛的普及。”

對于醫(yī)院是否需要開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，劉玉杰認(rèn)為，現(xiàn)在的醫(yī)院無論是評等級還是擴(kuò)大醫(yī)院，沒有內(nèi)窺鏡，沒有微創(chuàng)技術(shù)，對一個(gè)醫(yī)院而言，是缺一個(gè)腿的。因此，就一個(gè)醫(yī)院的骨科發(fā)展而言，引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，開展相關(guān)的診療是一個(gè)必然。

他介紹說：“關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展離不開幾個(gè)切入點(diǎn)。一個(gè)是老年醫(yī)學(xué)，老年人骨關(guān)節(jié)性疾病較多；一個(gè)是運(yùn)動醫(yī)學(xué)，比如運(yùn)動損傷，髖、肩、肘、踝都有可能；一個(gè)是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)，創(chuàng)傷后造成關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷等。”針對這幾個(gè)切入點(diǎn)，考察醫(yī)院當(dāng)?shù)氐牟≡辞闆r，是醫(yī)院選擇是否開展關(guān)節(jié)鏡項(xiàng)目的基礎(chǔ)。
在設(shè)備引進(jìn)方面，劉玉杰主任認(rèn)為，在引進(jìn)具體設(shè)備時(shí)要講究性價(jià)比，必須考慮花多少經(jīng)費(fèi)，購買什么，多長時(shí)間能收回成本。因此應(yīng)該選擇性地