近來，中國的醫療體制改革成為眾矢之的。總體來說，二十多年來的醫療體制改革是失敗的，其集中體現為老百姓口中的“看病貴”和“看病難”。所謂“看病貴”，意味著醫療費用的超?？焖僭鲩L；而“看病難”則意味著醫療服務的可及性存在問題。對于這些問題的存在沒有多大爭議，但是對于問題的成因卻人言人殊。毫無疑問，探究中國醫療體制改革失敗的原因，對于明確進一步改革的方向具有重大的戰略意義。

究竟我國的醫療費用增長多快、多超常呢？為了探究這一問題，人們一般會想到考察衛生總費用。圖1以1990年為基數，給出了歷年人均衛生費用的增長指數，并且同人均國民生產總值、城市人均可支配收入和農村人均凈收入的增長指數進行了比較。該圖顯示，截止到1996年為止，衛生總費用的增長，雖然比農民收入的增長要快，但同GDP和城市居民收入的增長還是同步的。衛生費用的超?？焖僭鲩L是從1997年開始的，從圖中的曲線可以看出，農民收入增長勢頭自1997年以來始終比較緩慢，GDP和城市居民收入雖然能夠保持良好的增長勢頭，但同衛生費用增長的迅猛勢頭相比，簡直是小巫見大巫。

然而，就“看病貴”的問題而言，人均衛生費用并不是最好的考察指標，因為這一指標不僅包含醫療費用，而且還包含眾多同健康維護有關的費用。如果抽象地說，人均衛生費用的快速增長本身并不完全是一件壞事，人們可以把這一現象解釋為對健康的重視。

考察“看病貴”的問題，最好的指標是門診和住院費用的增長情況。圖2給出了衛生部門所屬綜合醫院人均每次門診和住院費用的增長指數，并且同人均GDP以及城鄉人均收入的增長情況進行了比較。該圖顯示，與衛生費用增長的情形略有不同，門診與住院費用高于城鄉居民收入的快速增長，早在1995年就開始了。雖然住院費用的日漸高昂是各方詬病的重點之一，但是圖2顯示出，自1997年開始，門診費用的增長速度還要高于住院費用的增長。這一態勢無疑對初級醫療服務的可及性產生了負面影響。

“看病難”的問題并不能等同于“看病貴”。即使是在全民公費醫療的體制下，如果醫療資源配置不合理，那么某些地區的民眾依然會因為醫療服務機構少或專業人員少而不能獲得適當的服務。但是，在中國“看病難”又同“看病貴”密切相關，因為“看病貴”的問題已經直接導致越來越多的低收入患病者沒錢看病。換言之，在中國，醫療服務可及性的公平問題，已經直接同醫療費用的上漲問題聯系在一起。

根據三次國家衛生服務調查中的有關數據，圖3和圖4給出因經濟困難而未尋求門診與住院服務者的比重。圖3顯示，在1993年，我國民眾因經濟困難而放棄尋求門診的情況還并不嚴重，但是隨著時間的推移，無論在城市還是在農村，這一問題愈發突出起來。這顯示，由于門診費用的快速增長，初級醫療服務可及性的公平性已經受到了嚴重的損害。這一問題在城市似乎稍加嚴重一些：2003年，每五位自我感覺有病的城市居民就有一位因經濟原因而放棄就診。民眾因經濟困難而放棄住院的情況也相當嚴重（參見圖4）。2003年，每五位經醫生診斷需要住院的城鄉居民中就有一位放棄住院，而農村的情形更為嚴重?？傮w來說，這一問題既沒有隨著時間的推移而惡化，也沒有得到改善，其統計數字的變化程度實際上都在統計誤差之內。造成這種局面的主要原因在于，對于民眾來說，住院要比門診具有更大的剛性。在很多情況下，如果醫生診斷需要住院，病人根本就別無選擇。

毫無疑問，醫療費用超?？焖僭鲩L和低收入人群醫療可及性下降，僅僅是中國醫療體制的兩大病象。但是，這兩大病象已經足以反映出，整個醫療體制的運行，無論是從效率還是從公平的角度來看，都出現了嚴重的問題。對于這一點，政策研究界幾乎沒有什么爭議，爭論的焦點在于造成這種病象的原因何在？

一種流行的診斷是把病因歸結為“市場化”，從而把改革的方向定位為增加政府對醫療衛生事業的投入。根據這一診斷，中國的醫療體制是在較低的水平上患上了所謂“美國病”，即費用高、公平性低；而中美兩國醫療體制的共同特征就是高度“市場化”。更有甚者，一些論者基于這一診斷開出藥方，主張部分恢復計劃經濟體制時代的制度安排，不僅要重新確立公立機構在醫療服務遞送中的主導地位，而且還主張逆轉社會醫療保險的改革實踐，恢復并且擴展公費醫療體制。

這一“市場化診斷”無疑包含了許多真知灼見。無論是有關的理論還是世界各國的實踐都表明，醫療服務是一個存在著嚴重市場失靈的領域，政府的干預對其良好運作是不可或缺的。但是，這一診斷的最大問題就是含混，其含混就在于，一方面對于何謂“市場化”，可謂人言人殊，因此讓這樣一個容易引發歧義的字眼頻頻出現在診斷書之中，自然容易引發爭議；另一方面，“市場化診斷”以及由此而開出的處方往往在國家與市場的關系上持一種二元對立的立場，仿佛強化國家的干預必定意味著市場化的中止，從而忽略了在很多情況下政府恰恰是以市場參與者而不是市場取代者的身份，來干預醫療體制的運作。關于增加政府投入的呼吁并非不相干，但是與其相關、卻沒有得到深入探究的一個問題是，政府的投入究竟應該以什么方式投入到醫療體制之中。

更為重要的是，無論是發達國家還是轉型國家的經驗都表明，市場體制的發展，或者說市場化的過程，絕對不是市場進、國家退（或者所謂“民進國退”）的零和博弈過程；恰恰相反，市場體制完善的過程首先意味著一整套游戲規則的完善，而政府在制定和實施這些游戲規則中必定扮演重要的角色。市場化必定伴隨著政府職能的調整，因而市場轉型本身也意味著國家的轉型。在市場經濟的體制中，政府完全可以以各種方式監管、調節、參與甚至規劃市場，而這些方式是同計劃經濟體制下政府的行政管理方式大不相同的。那么，針對中國醫療體制改革中產生的種種病象，究竟是市場力量的日漸重要（簡稱“市場化”）所致，還是政府職能的缺位或者國家轉型的滯后所致呢？毫無疑問，對這一問題的解答關涉到中國醫療體制進一步改革的重大戰略選擇。本文試圖僅從醫療服務籌資和服務遞送這兩個方面，對這一問題做出初步的回答。

醫療保障制度的改革

在中國醫療體制的兩大病象中，低收入人群因經濟原因而致使醫療可及性下降的問題，完全可以在醫療籌資體系的缺陷中找到解釋。換言之，這一問題的產生同中國醫療保障制度的低覆蓋面直接相關。很顯然，如果無論貧富，所有人都享有適當的醫療保障，那么因為經濟困難而無力就診的現象根本就不會存在。

眾所周知，大多數中國居民沒有任何醫療保障。根據第三次國家衛生服務調查的結果，在2003年，65％的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全仰賴自費（參見圖5）。

醫療保障的低覆蓋率，首先損害的是醫療體制的公平性。公平性（equity）是衡量醫療體制是否良好的一個指標，而這一指標又可分解為醫療費用負擔的公平性、醫療服務可及性的公平、醫療服務利用率的公平、醫療衛生系統產出（健康狀況）的公平等等。要實現第一個公平，健全的醫療保障體制是要害。在醫療體制需求面，或者說醫療保障制度方面，全球性改革方向無疑是走向普遍覆蓋，從而實現整個醫療衛生費用負擔的公平性。中國65％的居民必須自費負擔醫療費用，體現了醫療費用負擔的極端不公平性。世界衛生組織2000年發表的《世界衛生報告》中對191個成員國醫療衛生體制的績效進行了評估。正是由于廣大農民以及大約半數城市居民的醫療保健完全依賴自費，中國在“籌資貢獻公平性”（亦即醫療衛生費用負擔的公平性）這一指標上排名188位，名列倒數第四（World Health Organization 2000），極大地拖累了整體排名。

然而，醫療保障的低覆蓋率不僅導致了公平問題，而且還對醫療體制的效率產生負面影響。實際上，中國醫療體制的另一大病象，亦即醫療費用的超常快速增長，也可以從醫療保障的低覆蓋率中找到部分解釋。要理解這一點，必須要解釋醫療保障的必要性。

從經濟學的角度來看，醫療服務是一種私人物品，因此完全可以由市場來提供。事實上，市場提供自古以來直到今天就是醫療服務遞送的主導方式之一。但是，事實的另一面是，醫療服務業中存在著嚴重的市場失靈，其根源就在于供需（醫患）雙方存在著嚴重的信息不對稱。在絕大多數情況下，醫療服務的提供者與消費者相比掌握更多的專業知識。因此，消費者和提供者必須建立一種委托代理關系。當追求個人利益最大化的提供者企圖誘導消費者的過多需求之時，所謂“不完善代理行為”出現了。由于信息不對稱的緣故，單個消費者無從約束代理人的不良行為，最終導致供需雙方的契約失靈（Folland, Goodman and Stano, 1997：187-226）。

醫療服務業的契約失靈問題，可以說是現代醫療保障制度發展的根本契機。醫療保障制度多種多樣，但其基本框架不出圖6展示的六大模式。在右邊的兩種模式中，醫療保障的組織者來自民間；而在左邊的四種模式中，國家（公共部門）出面擔當醫療保障的組織者。

醫療保障制度的建立，本身的目的固然是為了分散風險，從而可以實現醫療費用的公平負擔，但其另一重大目的是建立醫療服務的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為?？梢哉f，在自費主導的體制下，65％的中國居民作為醫療服務的實際和潛在消費者，乃是以個人的身份不得不經常面對并且無力約束“供方誘導的過度需求”，這是導致醫療費用快速增長的一大重要原因。

在這里，值得一提的是，中國在醫療保障上所面臨的問題，完全不是所謂的“美國病”，而是地地道道的“中國病”。表面上看，作為當今世界上經濟最為發達的國家，美國居然有大約14％～20％的居民沒有任何醫療保障，同中國65％的數字相比，雖然好看得多，但終究是五十步笑一百步。但是，在兩個國家，導致這些現象的原因卻大相徑庭。美國的醫療保障體系以民營商業性健康保險為主干，民眾自愿參加。自愿性醫療保險所面臨的最大問題就是所謂“雙向逆向選擇”的問題，從而不可能實現普遍覆蓋。