近來，中國的醫(yī)療體制改革成為眾矢之的。總體來說，二十多年來的醫(yī)療體制改革是失敗的，其集中體現(xiàn)為老百姓口中的“看病貴”和“看病難”。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費用的超常快速增長；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問題。對于這些問題的存在沒有多大爭議，但是對于問題的成因卻人言人殊。毫無疑問，探究中國醫(yī)療體制改革失敗的原因，對于明確進(jìn)一步改革的方向具有重大的戰(zhàn)略意義。

究竟我國的醫(yī)療費用增長多快、多超常呢？為了探究這一問題，人們一般會想到考察衛(wèi)生總費用。圖1以1990年為基數(shù)，給出了歷年人均衛(wèi)生費用的增長指數(shù)，并且同人均國民生產(chǎn)總值、城市人均可支配收入和農(nóng)村人均凈收入的增長指數(shù)進(jìn)行了比較。該圖顯示，截止到1996年為止，衛(wèi)生總費用的增長，雖然比農(nóng)民收入的增長要快，但同GDP和城市居民收入的增長還是同步的。衛(wèi)生費用的超常快速增長是從1997年開始的，從圖中的曲線可以看出，農(nóng)民收入增長勢頭自1997年以來始終比較緩慢，GDP和城市居民收入雖然能夠保持良好的增長勢頭，但同衛(wèi)生費用增長的迅猛勢頭相比，簡直是小巫見大巫。

然而，就“看病貴”的問題而言，人均衛(wèi)生費用并不是最好的考察指標(biāo)，因為這一指標(biāo)不僅包含醫(yī)療費用，而且還包含眾多同健康維護(hù)有關(guān)的費用。如果抽象地說，人均衛(wèi)生費用的快速增長本身并不完全是一件壞事，人們可以把這一現(xiàn)象解釋為對健康的重視。

考察“看病貴”的問題，最好的指標(biāo)是門診和住院費用的增長情況。圖2給出了衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院人均每次門診和住院費用的增長指數(shù)，并且同人均GDP以及城鄉(xiāng)人均收入的增長情況進(jìn)行了比較。該圖顯示，與衛(wèi)生費用增長的情形略有不同，門診與住院費用高于城鄉(xiāng)居民收入的快速增長，早在1995年就開始了。雖然住院費用的日漸高昂是各方詬病的重點之一，但是圖2顯示出，自1997年開始，門診費用的增長速度還要高于住院費用的增長。這一態(tài)勢無疑對初級醫(yī)療服務(wù)的可及性產(chǎn)生了負(fù)面影響。

“看病難”的問題并不能等同于“看病貴”。即使是在全民公費醫(yī)療的體制下，如果醫(yī)療資源配置不合理，那么某些地區(qū)的民眾依然會因為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)少或?qū)I(yè)人員少而不能獲得適當(dāng)?shù)姆?wù)。但是，在中國“看病難”又同“看病貴”密切相關(guān)，因為“看病貴”的問題已經(jīng)直接導(dǎo)致越來越多的低收入患病者沒錢看病。換言之，在中國，醫(yī)療服務(wù)可及性的公平問題，已經(jīng)直接同醫(yī)療費用的上漲問題聯(lián)系在一起。

根據(jù)三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的有關(guān)數(shù)據(jù)，圖3和圖4給出因經(jīng)濟(jì)困難而未尋求門診與住院服務(wù)者的比重。圖3顯示，在1993年，我國民眾因經(jīng)濟(jì)困難而放棄尋求門診的情況還并不嚴(yán)重，但是隨著時間的推移，無論在城市還是在農(nóng)村，這一問題愈發(fā)突出起來。這顯示，由于門診費用的快速增長，初級醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性已經(jīng)受到了嚴(yán)重的損害。這一問題在城市似乎稍加嚴(yán)重一些：2003年，每五位自我感覺有病的城市居民就有一位因經(jīng)濟(jì)原因而放棄就診。民眾因經(jīng)濟(jì)困難而放棄住院的情況也相當(dāng)嚴(yán)重（參見圖4）。2003年，每五位經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院的城鄉(xiāng)居民中就有一位放棄住院，而農(nóng)村的情形更為嚴(yán)重。總體來說，這一問題既沒有隨著時間的推移而惡化，也沒有得到改善，其統(tǒng)計數(shù)字的變化程度實際上都在統(tǒng)計誤差之內(nèi)。造成這種局面的主要原因在于，對于民眾來說，住院要比門診具有更大的剛性。在很多情況下，如果醫(yī)生診斷需要住院，病人根本就別無選擇。

毫無疑問，醫(yī)療費用超常快速增長和低收入人群醫(yī)療可及性下降，僅僅是中國醫(yī)療體制的兩大病象。但是，這兩大病象已經(jīng)足以反映出，整個醫(yī)療體制的運行，無論是從效率還是從公平的角度來看，都出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題。對于這一點，政策研究界幾乎沒有什么爭議，爭論的焦點在于造成這種病象的原因何在？

一種流行的診斷是把病因歸結(jié)為“市場化”，從而把改革的方向定位為增加政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。根據(jù)這一診斷，中國的醫(yī)療體制是在較低的水平上患上了所謂“美國病”，即費用高、公平性低；而中美兩國醫(yī)療體制的共同特征就是高度“市場化”。更有甚者，一些論者基于這一診斷開出藥方，主張部分恢復(fù)計劃經(jīng)濟(jì)體制時代的制度安排，不僅要重新確立公立機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)遞送中的主導(dǎo)地位，而且還主張逆轉(zhuǎn)社會醫(yī)療保險的改革實踐，恢復(fù)并且擴展公費醫(yī)療體制。

這一“市場化診斷”無疑包含了許多真知灼見。無論是有關(guān)的理論還是世界各國的實踐都表明，醫(yī)療服務(wù)是一個存在著嚴(yán)重市場失靈的領(lǐng)域，政府的干預(yù)對其良好運作是不可或缺的。但是，這一診斷的最大問題就是含混，其含混就在于，一方面對于何謂“市場化”，可謂人言人殊，因此讓這樣一個容易引發(fā)歧義的字眼頻頻出現(xiàn)在診斷書之中，自然容易引發(fā)爭議；另一方面，“市場化診斷”以及由此而開出的處方往往在國家與市場的關(guān)系上持一種二元對立的立場，仿佛強化國家的干預(yù)必定意味著市場化的中止，從而忽略了在很多情況下政府恰恰是以市場參與者而不是市場取代者的身份，來干預(yù)醫(yī)療體制的運作。關(guān)于增加政府投入的呼吁并非不相干，但是與其相關(guān)、卻沒有得到深入探究的一個問題是，政府的投入究竟應(yīng)該以什么方式投入到醫(yī)療體制之中。

更為重要的是，無論是發(fā)達(dá)國家還是轉(zhuǎn)型國家的經(jīng)驗都表明，市場體制的發(fā)展，或者說市場化的過程，絕對不是市場進(jìn)、國家退（或者所謂“民進(jìn)國退”）的零和博弈過程；恰恰相反，市場體制完善的過程首先意味著一整套游戲規(guī)則的完善，而政府在制定和實施這些游戲規(guī)則中必定扮演重要的角色。市場化必定伴隨著政府職能的調(diào)整，因而市場轉(zhuǎn)型本身也意味著國家的轉(zhuǎn)型。在市場經(jīng)濟(jì)的體制中，政府完全可以以各種方式監(jiān)管、調(diào)節(jié)、參與甚至規(guī)劃市場，而這些方式是同計劃經(jīng)濟(jì)體制下政府的行政管理方式大不相同的。那么，針對中國醫(yī)療體制改革中產(chǎn)生的種種病象，究竟是市場力量的日漸重要（簡稱“市場化”）所致，還是政府職能的缺位或者國家轉(zhuǎn)型的滯后所致呢？毫無疑問，對這一問題的解答關(guān)涉到中國醫(yī)療體制進(jìn)一步改革的重大戰(zhàn)略選擇。本文試圖僅從醫(yī)療服務(wù)籌資和服務(wù)遞送這兩個方面，對這一問題做出初步的回答。

醫(yī)療保障制度的改革

在中國醫(yī)療體制的兩大病象中，低收入人群因經(jīng)濟(jì)原因而致使醫(yī)療可及性下降的問題，完全可以在醫(yī)療籌資體系的缺陷中找到解釋。換言之，這一問題的產(chǎn)生同中國醫(yī)療保障制度的低覆蓋面直接相關(guān)。很顯然，如果無論貧富，所有人都享有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，那么因為經(jīng)濟(jì)困難而無力就診的現(xiàn)象根本就不會存在。

眾所周知，大多數(shù)中國居民沒有任何醫(yī)療保障。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2003年，65％的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時必須完全仰賴自費（參見圖5）。

醫(yī)療保障的低覆蓋率，首先損害的是醫(yī)療體制的公平性。公平性（equity）是衡量醫(yī)療體制是否良好的一個指標(biāo)，而這一指標(biāo)又可分解為醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、醫(yī)療服務(wù)可及性的公平、醫(yī)療服務(wù)利用率的公平、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出（健康狀況）的公平等等。要實現(xiàn)第一個公平，健全的醫(yī)療保障體制是要害。在醫(yī)療體制需求面，或者說醫(yī)療保障制度方面，全球性改革方向無疑是走向普遍覆蓋，從而實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)的公平性。中國65％的居民必須自費負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，體現(xiàn)了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的極端不公平性。世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)表的《世界衛(wèi)生報告》中對191個成員國醫(yī)療衛(wèi)生體制的績效進(jìn)行了評估。正是由于廣大農(nóng)民以及大約半數(shù)城市居民的醫(yī)療保健完全依賴自費，中國在“籌資貢獻(xiàn)公平性”（亦即醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)的公平性）這一指標(biāo)上排名188位，名列倒數(shù)第四（World Health Organization 2000），極大地拖累了整體排名。

然而，醫(yī)療保障的低覆蓋率不僅導(dǎo)致了公平問題，而且還對醫(yī)療體制的效率產(chǎn)生負(fù)面影響。實際上，中國醫(yī)療體制的另一大病象，亦即醫(yī)療費用的超常快速增長，也可以從醫(yī)療保障的低覆蓋率中找到部分解釋。要理解這一點，必須要解釋醫(yī)療保障的必要性。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，醫(yī)療服務(wù)是一種私人物品，因此完全可以由市場來提供。事實上，市場提供自古以來直到今天就是醫(yī)療服務(wù)遞送的主導(dǎo)方式之一。但是，事實的另一面是，醫(yī)療服務(wù)業(yè)中存在著嚴(yán)重的市場失靈，其根源就在于供需（醫(yī)患）雙方存在著嚴(yán)重的信息不對稱。在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療服務(wù)的提供者與消費者相比掌握更多的專業(yè)知識。因此，消費者和提供者必須建立一種委托代理關(guān)系。當(dāng)追求個人利益最大化的提供者企圖誘導(dǎo)消費者的過多需求之時，所謂“不完善代理行為”出現(xiàn)了。由于信息不對稱的緣故，單個消費者無從約束代理人的不良行為，最終導(dǎo)致供需雙方的契約失靈（Folland, Goodman and Stano, 1997：187-226）。

醫(yī)療服務(wù)業(yè)的契約失靈問題，可以說是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度發(fā)展的根本契機。醫(yī)療保障制度多種多樣，但其基本框架不出圖6展示的六大模式。在右邊的兩種模式中，醫(yī)療保障的組織者來自民間；而在左邊的四種模式中，國家（公共部門）出面擔(dān)當(dāng)醫(yī)療保障的組織者。

醫(yī)療保障制度的建立，本身的目的固然是為了分散風(fēng)險，從而可以實現(xiàn)醫(yī)療費用的公平負(fù)擔(dān)，但其另一重大目的是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為。可以說，在自費主導(dǎo)的體制下，65％的中國居民作為醫(yī)療服務(wù)的實際和潛在消費者，乃是以個人的身份不得不經(jīng)常面對并且無力約束“供方誘導(dǎo)的過度需求”，這是導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長的一大重要原因。

在這里，值得一提的是，中國在醫(yī)療保障上所面臨的問題，完全不是所謂的“美國病”，而是地地道道的“中國病”。表面上看，作為當(dāng)今世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國居然有大約14％～20％的居民沒有任何醫(yī)療保障，同中國65％的數(shù)字相比，雖然好看得多，但終究是五十步笑一百步。但是，在兩個國家，導(dǎo)致這些現(xiàn)象的原因卻大相徑庭。美國的醫(yī)療保障體系以民營商業(yè)性健康保險為主干，民眾自愿參加。自愿性醫(yī)療保險所面臨的最大問題就是所謂“雙向逆向選擇”的問題，從而不可能實現(xiàn)普遍覆蓋。