醫保管理是一項世界性難題，必須由被動管理轉向主動配合，變“要我做”為“我要做”，才能促進醫保工作的有效開展

走進山東大學第二醫院門診大樓，人們在掛號處井然有序地排隊掛號，然而，他們領到的病歷顏色卻不一樣。以前在醫院見到的所有病歷本都是同樣顏色，這家醫院卻出現了藍色病歷。“這小小的藍色病歷本，有什么特殊作用嗎？”經詢問才知道，原來這是醫院為了區分醫保病人與非醫保病人，更好地為參保病人服務采取的新措施。

我們都知道，醫保工作中的核心問題是醫護人員的管理問題，醫保政策和規定的規范執行成為一大難題。許多醫護人員不按規定辦事，給醫保病人開目錄外藥品時不與病人簽訂相應知情同意書，侵犯了病人的知情權，病人合法權力得不到保障，就容易引起醫患糾紛。有些醫生為病人做一些不合理的檢查、用藥和治療，醫療費用不合理，也會導致患者的滿意度下降和醫患糾紛的發生。醫保管理部門實行醫保費用定額管理，對超出規定的費用，需要從醫院收入中扣除，醫院會因為對醫保政策執行不力而蒙受經濟損失。

面對這么多困難，山東大學第二醫院的醫保工作卻做得有聲有色，獲得了山東省醫療保險定點醫院目標規范化管理先進單位及山東省醫療保險定點醫院信用A等級，前來就診的醫保病人也越來越多，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。他們是如何做的呢？為此，記者采訪了該院醫保辦主任林興鳳。

推出“藍色主調”

在醫院內科普通門診，張醫生正低著頭在處方上刷刷地寫著，剛寫了一半，突然停了下來，“怎么了？”坐在對面的病人忐忑不安地問道。“沒什么，我忘記問你是不是醫保病人了。”張醫生笑著說。像張醫生這種情況，幾乎每位大夫都會遇到。醫生為醫保病人治療、用藥、檢查時，必須遵守醫保《三大目錄》，否則將違反醫保管理規定。

怎樣區分醫保病人與非醫保病人，更好地為參保病人服務呢？醫院醫保辦經認真思考，借鑒CI形象識別設計理念，將醫保病人的門診病歷、處方、檢驗、檢查單、護士站病人一覽卡、床頭卡等均設為柔和而醒目的藍色。在門診醫保病人刷卡就醫的第一個環節，由掛號室發放藍色病歷，醫保“藍色標示”就此開始。

藍色病歷提醒醫師對醫保病人進行各種診療、檢查及用藥時要遵守醫保規定并開據藍色處方及藍色檢驗、檢查單，進一步提醒藥師、技師也要遵守醫保規定。病房內護士站藍色一覽卡醒目地告訴醫護人員藍卡者為醫保病人，并方便省、市、院醫保辦檢查指導工作；藍色床頭卡主要提醒上級醫師查房時，不僅要根據病人的病情而且還要根據醫保病人選擇使用藥品，若必須使用目錄外藥品時應與病人簽訂相應知情同意書。

人人懂得醫保

與醫療保險制度相關的規定內容很多，而醫護人員在日常工作中非常繁忙，很難單獨抽出時間來學習。為了方便每一位醫護人員在工作中自覺學習醫保政策，醫院從實際出發，制定并不斷完善醫保管理組織和規章制度，并匯編成冊，發放到每位職工手中。

同時，為了提高醫務人員對醫保工作的重視程度、督促其熟悉醫保政策及醫院醫保管理的有關規定，更好地為醫保病人服務，醫院組織人員對職工進行培訓，全年共舉辦醫保各類培訓6次，培訓職工1500人次，保證了職工對醫保知識及各項規定的有效掌握。同時醫院舉行了全院醫保知識競賽。為了保證活動的順利進行，醫院特地下發了紅頭文件，對活動作了具體的要求。

醫院醫保辦編輯了《醫保知識競賽復習題》，發放到每位職工的手中，便于大家學習。競賽分為預賽和決賽兩個階段舉行。預賽采用閉卷筆試的形式，決賽采取搶答的形式。預賽要求各臨床、醫技科室以科室為單位組隊，每隊由三名隊員組成，其中各科室醫保兼職管理員必須參加，另外一名醫生和一名護士在預賽前一天隨機抽取，被抽取隊員如無特殊情況必須參賽。預賽前十名代表隊，經過近一個月的強化學習進入了決賽。省、市醫保管理部門的領導親臨決賽現場指導并講話，對競賽給予了高度評價，認為競賽內容豐富、形式活潑、組織得當、場面精彩。

醫保管理知識競賽達到了有效的目的，骨外科護士長郝玉娜為準備競賽經常看書到深夜，她說：“醫保知識競賽使我更全面地掌握了醫保管理知識，現在和醫保病人溝通起來得心應手多了。學與不學大不一樣，賽與不賽大不一樣。”一位一等獎獲得者的發言代表了所有參賽者的心聲：“預賽前自己總認為，科室這么多人，怎么就抽到我了呢，真是不情愿，可通過這一個月的緊張復習，不僅學到了許多醫保管理知識又幫助科室取得榮譽，感到無比自豪。”

兼職管理　獎罰分明

為了保證醫保各項制度在科室的有效落實，醫保啟動初期，醫院從網絡中心、計財部、設備部、住院部、藥劑科及各臨床科室選拔出41名責任心強、工作能力突出的醫護人員擔任科室醫保兼職管理員，其中醫生 10名（副教授 4 名），護士長17名，護士 2名，醫技行政8名，人員組成合理。科室醫保兼職管理員的職責是負責本科室醫保政策的宣傳、醫保管理及醫保事宜的協調與處理等工作。

為促進科室提高醫保服務質量，保證醫院的經濟效益，醫院逐步建立醫療保險服務管理質量評估和科室定額管理考核兩個考核體系。

醫院抓住自費藥品比例、超范圍醫藥服務告知及簽字制度、住院費用定額、病人投訴等關鍵環節，制定了科學、合理的科室醫保管理考核及獎罰辦法，考核情況與獎金掛鉤，每月由醫保辦和兩名科室醫保兼職管理員對各科室醫保管理工作進行考核，將獎懲結果報計財部，并在科室當月獎金中兌現，獎優罰劣。

醫院對科室醫保病人人均次住院費用實行定額管理制度。根據上一年各科室人均次住院費用及濟南市醫保辦給予醫院的定額，利用濟南市基本醫療保險人均次住院費用定額計算公式：科室人均次住院費用定額=該科室上年人均次住院費用×P+上年醫院人均次住院費用×（1-P）,P取值0.8。每季度各科室高出定額標準10%以內的部分，50%記入科室收入；高出定額10%以上的部分不再記入科室收入，并倒扣50%。

經過一年的實施，各科室嚴格執行了定額管理考核制度，收到了良好的效果。如白內障摘除＋人工晶體植入術病人，以前人均住院費用在4500元左右，實行定額管理后，在保證醫療服務質量的前提下，在檢查、用藥、治療各環節均縮減費用，現人均次住院費用控制在3500元左右。

人文關懷　有效溝通

為減輕臨床醫護人員的工作負擔，促進醫保管理現代化，醫院在充分調研的基礎上開發了醫保管理軟件，對醫保病人類別、三大目錄的自付情況加以標識并可提供醫保管理相關指標信息查詢，受到臨床醫護人員的歡迎。

普通門診病人和急診病人以及離休病人的管理方式是不同的，為方便醫保病人就醫，讓醫保患者少跑冤枉路，醫院醫保辦為不同類別醫保病人制定了相應的就醫流程，張貼在門診大樓走廊的各個拐角處，并用箭頭標出；同時制作含有多方面內容的《醫保病人服務指南》，包括醫院簡介；致參保病人的一封信：介紹醫院的基本情況，科室、專家情況及服務承諾；就醫流程和醫保小知識。由掛號室發放給每一位來院就醫的醫保患者，參保患者覺得享受到了貼心服務。

為提供醫保管理最新動態，醫院開設《醫保沙龍》。《醫保沙龍》作為醫院醫保管理內部交流材料，及時通報醫保工作方面存在的問題，推廣好的醫保管理工作經驗，反饋省、市醫保辦檢查考核情況，及時有效地傳播醫保信息。

醫保工作離不開臨床醫護人員的大力支持和配合，必須加強與各科室的溝通和交流，做到上傳下達，互通有無，努力營造一種積極和諧的管理氛圍，最大限度地促進工作的順利開展。如醫院定期召開的醫保兼職管理員座談會，及時了解、溝通醫保工作中存在的問題并討論解決；經常深入臨床一線與科主任溝通，爭取科室的支持與配合等，營造了和諧的醫保管理氛圍。各位科室醫保兼職管理員盡職盡責，在醫院定期與不定期召開醫保兼職管理員工作會議上，管理員們及時匯報各科室醫保管理中存在的問題，踴躍發言，群策群力，討論整改意見，保證了醫院醫保管理工作向著健康、規范、有序的方向發展。
院領導重視、支持醫保工作，是搞好醫保管理工作的重要保證。山大二院1997年開診，錯過了公費醫療定點醫院的時機，所以院領導對這次醫療資源的重新分配—醫保市場非常重視，全方位支持醫保管理工作。院領導十分關注醫保工作的進展情況，經常聽取醫保辦匯報工作，對存在的問題及時提出指導性的意見，對醫保辦開展的相關工作給予有力的支持，如對組織全院醫保管理知識競賽專門下發紅頭文件，保證和促進了活動的有效開展，年終專項總結表彰醫保管理工作，評選優秀醫保兼職管理員。
在醫、患、保三者的關系中，醫院作為醫療保險服務的載體，十分注意加強與省、市醫保經辦機構的溝通與交流，及時匯報工作中存在的問題及困難，爭取省、市醫保辦的支持和幫助，同時醫院加強自律建設，認真貫徹落實醫保管理各項規章制度及服務協議，將國家良好的醫保管理政策落到實處，真正讓參保職工受益，贏得更多的醫保患者，獲取醫、患、保三方的共贏。
“醫保管理是一項世界性難題，必須不斷探索、創新工作思路，充分調動全體醫護人員的積極性和工作熱情，由被動管理轉向主動配合，變‘要我做’為‘我要做’，才能促進醫保工作有效開展。”醫保辦林主任這樣總結道。