日前，中國保險行業協會壽險工作委員會受中國保險監督管理委員會人身保險監管部的委托，牽頭起草《商業保險公司定點醫院的管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。為使《辦法》更切合實際市場情況，中國保險行業協會成立了由保監會、太平洋壽險、平安壽險、新華人壽、泰康人壽組成的聯合調研小組赴江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢進行了調研。這是中國保險行業協會自成立以來，第一次成立由各保險公司參加的聯合調研組對專題問題進行調研。

要推動我國商業醫療保險的發展，“醫”、“保”之間就必須進行專業化的合作。而如何加強“醫”、“保”之間的專業合作，中國保險行業協會正在為保險行業補上這關鍵的一課。

醫、保急需提升合作

目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統計數據表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24％。而一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告則顯示，我國有28.3％的城市居民把商業醫療保險作為首選，其比例已經超過了養老保險、人身意外保險和人壽保險。隨著我國醫療體制的改革，廣大居民正在通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

北京朝陽醫院醫院管理研究室主任劉燕翌分析，對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最“基本”的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由于我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。因此，我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機。

中國商業醫療保險市場潛力有多大？據保險行業的專家測算，城鎮補充醫療和農民基本醫療的保費潛力高達千億元人民幣。中國保監會主席吳定富則預測，到2008年我國商業醫療保險市場規模有望達到1500億元到3000億元。

我國有資格經營商業醫療保險的保險公司超過60家，共開發出300多個險種。但是在將商業醫療保險強大的潛在需求轉換為市場行動的過程中，各家保險公司顯得比較遲緩。中國保監會對2004年1～11月的統計數據顯示，我國醫療保險保費總收入僅為241.04億元，同比增長僅10.10％，僅占人身保險業務的8.07％。

那么到底什么原因磕絆了各家保險公司的市場行動呢？劉燕翌認為，在我國，保險與醫院并不屬于一個系統，保險公司不能有效監控醫療行為的必要性和合理性，保險公司即使發現某些醫療機構行為不規范、甚至與投保人有串謀之嫌，也不能對醫院有任何制約，從而使保險公司難以控制醫療風險。雖然我國的商業醫療保險市場大的不得了，所有的壽險公司都看到這個市場蘊含的商機，但出于對醫療風險的憂慮，誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進。從目前的商業醫療保險市場運行來看，有近1/3的險種是虧損的，個別險種賠付率很高，加之代理費用和管理費用等經營成本支出，市場面基本處于虧損狀態，這就使得保險公司在選擇合作的定點醫院時非常謹慎。而另一方面，占有更多醫療資源的醫院也不會在乎某一家保險公司的態度。現在多數三甲醫院并不缺乏患者，合作動力不足。所以，現在多數保險公司的定點醫院點不夠精，面不夠廣，這就使得商業醫療保險吸引力不足。

相比公立醫院來說，民營醫院同保險公司的合作還是比較熱情的。上海健橋醫院院長張新力指出，能夠獲取商業醫療保險定點醫院的資格，對缺少社會公信度的民營醫院是一種認可。但是現在民營醫院發展規模有限，同保險公司的合作多數只能在一個或幾個醫療項目。

而此次聯合調研報告主要執筆人、平安人壽保險公司核保部醫務管理主任賈玉棟接受記者采訪時也談到，在這次調研過程中，調研組發現保險機構與醫院之間未能建立起有效的利益制約與激勵機制，難以保證醫保合作的有效性和長期性。醫院通過與保險業合作雖然能得到穩定的甚至更多的病源，但短期來看也會因為其配合保險公司采取某些管理措施導致直接利益受損，因此，醫院自身目前還缺乏真正與保險公司進行竭誠合作的內在動力，醫保合作的有效性缺乏保障，合作是否能夠長遠進行也面臨挑戰。

事實上，保險行業已經意識到發展定點醫院對商業醫療保險的發展至關重要。今年3月底，在北京召開的由中國保險行業協會、中國社會保險學會醫療保險分會、天津保險行業協會及上海保險行業公會等多家保險業協會參與的“2005年健康保險論壇”上，與會代表就達成了一致意見，認為“加強與醫療機構的合作對商業醫療保險的發展至關重要”，這將會有助于消除制約我國商業醫療保險發展的主要瓶頸。

而這次論壇結束不久，中國保險行業協會成立了由保監會、太平洋壽險、平安壽險、新華人壽、泰康人壽組成的聯合調研小組赴江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢進行了調研。而這個調研小組不但主要了解了四個地區實施醫療定點醫院的情況，而且就“引入定點醫院是否切合我國現時發展的實際情況”、“醫療定點醫院管理委員會與協會”等問題與四地相關單位進行了溝通與討論。

有關人士認為，此次聯合調研的的結果將對起草《商業保險公司定點醫院的管理辦法》有決定性影響。
四地探索初現發展方向

南京、淄博、成都三地的行業性定點醫院管理工作均開始于去年底今年初，與定點醫院之間的合作則都于2005年1月1日開始正式運行。武漢則早在2003年上半年就進行了行業性定點醫院管理工作的嘗試。
江蘇南京、山東淄博、四川成都、湖北武漢四地均由本地保險行業協會發起、各公司授權成立了行業性定點醫院管理機構。醫院管理機構不具有獨立法人資格，從性質上來講實際上僅是為各保險公司提供一個溝通與合作的平臺，本身并不是一個具有嚴密組織架構、能夠獨立承擔民事責任的社團，類似于保險行業協會下屬的專業委員會，性質上為協會下設職能部門。醫院管理機構成員由各公司推薦熟悉醫院情況、在本公司負責定點醫院管理工作的人員組成。

目前，淄博市保險行業協會共確定了23家定點醫院，要求當地行業協會所有會員公司均將這23家公司作為本公司的定點醫院。為保證各會員公司都能遵守管委會的統一要求，《淄博市保險行業醫療定點醫院管理暫行辦法》規定：定點醫院不得再與保險公司簽署任何形式的合作合同、協議或類似文本，一經發現，與行業簽訂的《合作合同》將自動終止。

而南京、成都、武漢則實行了相對較為靈活的合作模式。南京為了照顧各公司不同的業務特點，并考慮到前期一些老公司已有自己的定點醫院網絡，在實際運作過程中，采取了較為靈活寬松的政策，在不違背行業協會與定點醫院合作協議的前提下，允許各公司保留自己原來的合作定點醫院或在協會定點醫院網絡外設立符合自身業務特殊要求的定點醫院，同時允許各公司根據業務需求與醫療機構采取其他合作方式。目前，南京已經選擇了22家醫院作為定點醫院并簽訂了合作協議。

成都允許各會員單位自行選擇定點醫院簽訂合作協議（只須報醫管會批準即可）。由于各公司需求差異性較大，允許各公司根據各自需求采用不同協議文本。武漢定點醫院管理的模式采用“各成員單位與醫院先接觸，形成意向并報經醫管會審核認定后，再由成員單位與醫院簽約的原則”，合同文本統一。在操作中醫管會有權要求會員保險公司不和某家醫院簽訂定點醫院合作協議。非醫管會的定點醫院，不能成為會員公司的定點醫院。這兩地各確定了15、20家定點醫院。

目前四地均制定了《保險行業定點醫院管理暫行辦法》（江蘇名稱為《保險行業定點醫院管理指導意見》），對醫管會的組成與職責、定點醫院的準入與退出、行為管理等進行了規范。淄博還制定了《保險行業定點醫院管理自律協定書》，對各會員公司合作開展定點醫院管理中的各種行為進行規范。為規范病歷調閱操作，江蘇印制了由行業協會統一開具的介紹信，淄博則制作了統一的“商業保險公司醫療核損工作證”。

賈玉棟認為，四地與醫院合作的基本思路主要是“以資源換合作”，即保險公司承諾，只認可參保人員在定點醫院發生的醫療行為并進行相應賠付，以此引導參保人員到定點醫院就醫，為醫院帶來病源；相應定點醫院在得到病源的同時，也為保險公司提供了相關便利和幫助。

同時，他還指出，四地實行行業性定點醫院管理以來，雖然由于時間較短，在降低賠付率方面尚沒有明顯的體現，但從發展趨勢上看已初步走上了良性循環的軌道，至少已為未來與醫院更深層次的合作搭建了一個良好的管理平臺。可以說，四地的行業性定點醫院管理工作為保險行業建立商業醫療保險醫療風險管理機制進行了有益的探索，也代表了未來中國商業醫療保險風險管理的方向。

行業合作需尋求平衡

據了解，由于聯合調研剛剛結束，調研報告還在最后完成過程中，所以，《商業保險公司定點醫院的管理辦法》的出臺還需要時日。

賈玉棟指出，實行行業性定點醫院管理，目的主要是為了整合全行業的資源和力量，因此，必須協調各公司之間的利益，力求在使各公司利益都得到一定程度照顧的基礎上形成保險行業整體合力。在協調和合作過程中，對會員公司進行一定程度的約束以保證各公司行動的一致性是必要的，也是合理的。但是，由于各公司在發展階段、客戶規模、業務類型、風險管理、市場策略等各方面存在較大差異，完全實行“一刀切”必然會損害部分公司的利益，這就違背了實行行業性定點醫院管理工作的初衷。因此，要制定《商業保險公司定點醫院的管理辦法》實現全行業合作，必須在政策的統一性和靈活性之間尋求平衡，既達到行業合作的目的和初衷，又照顧會員公司各自的差異性和特殊需求。

業內人士認為，要推動商業醫療保險的發展，還是應該讓醫保之間建立利益機制，如住院費用與定點醫院進行直接結算、與定點醫院實行利益共享、風險共擔等，這方面的主要障礙在于目前政策法規中缺乏明確的