衛(wèi)生部昨日以衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕447號(hào)文件形式出臺(tái)了人禽流感診療方案的最新指南，文件通知指出：為不斷提高我國(guó)人禽流感的防治水平，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好人禽流感的診斷和治療工作，根據(jù)國(guó)內(nèi)外和世界衛(wèi)生組織人禽流感防治工作最新進(jìn)展，我部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)《人禽流感診療方案（2005版）》進(jìn)行了修訂。現(xiàn)將《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。以下是擬定最新指南的全文

人禽流感診療方案（2005版修訂版）

人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國(guó)即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結(jié)膜炎的報(bào)道。1997年，我國(guó)香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感 ,導(dǎo)致6人死亡，在世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。近年來(lái)，人們又先后獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)，荷蘭、越南、泰國(guó)、柬埔寨、印尼及我國(guó)相繼出現(xiàn)了人禽流感病例。盡管目前人禽流感只是在局部地區(qū)出現(xiàn)，但是，考慮到人類對(duì)禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為該疾病可能是對(duì)人類存在潛在威脅最大的疾病之一。

一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。到目前為止，已證實(shí)感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其活性。

禽流感病毒對(duì)熱比較敏感，但對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

裸露的病毒在直射陽(yáng)光下40～48小時(shí)即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。

二、流行病學(xué)

(一）傳染源  主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。 目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。

（二）傳播途徑  經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。

（三）易感人群

一般認(rèn)為，人類對(duì)禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。

（四）高危人群  從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬、在發(fā)病前1周內(nèi)到過(guò)家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場(chǎng)所者、接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員、與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。 
三、臨床特征

（一）臨床表現(xiàn)

1、潛伏期  根據(jù)對(duì)H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。

2、臨床癥狀  不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒(méi)有任何癥狀；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。

3、體征  重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。

（二）胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。

2、病毒抗原及基因檢測(cè) 取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

3、病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）分離禽流感病毒。

4、血清學(xué)檢查 發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

（四）預(yù)后

人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預(yù)后良好，而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率超過(guò)30%。   影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、是否并發(fā)合并癥以及就醫(yī)、救治的及時(shí)性等有關(guān)。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

1、流行病學(xué)接觸史

（1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)疫點(diǎn)。

（2）有病死禽接觸

（3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

（4）與禽流感患者有密切接觸。

（5）實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)學(xué)觀察病例   有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。

對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。 

（2）疑似病例   有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測(cè)陽(yáng)性或編碼它們的核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。

（3）臨床診斷病例  被診斷為疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。

（4）確診病例   有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。

（二）鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

五、治療

（一）對(duì)疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

（二）對(duì)癥治療  可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征。

（三）抗病毒治療  應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑   奧司他韋（Oseltamivir ，達(dá)菲）為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)室研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計(jì)算每次給藥劑量，每日兩次。15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

2、離子通道M2阻滯劑   金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預(yù)后，但某些毒株可能對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。金剛烷胺和金剛乙胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對(duì)較

（四）中醫(yī)治療

1、辨證治療

⑴毒邪犯肺

主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。

病機(jī)：毒邪襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊(yùn)邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

基本方及參考劑量：

柴  胡10g   黃  芩12g   炙麻黃6g   炒杏仁10g

銀  花10g   連  翹15g   牛蒡子15g  羌  活10g

茅蘆根各15g  生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

 ⑵毒犯肺胃

癥狀：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。

病機(jī)：毒邪犯及肺胃，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，胃腸失于和降。

治法：清熱解毒，祛濕和胃。

基本方及參考劑量：

葛  根20g&n