長期以來，小病“大處方”、“濫檢查”令百姓叫苦不迭，一些醫(yī)療機構盲目追求經(jīng)濟利益，一些藥品廠商虛抬藥品價格等問題一直困繞著廣大人民群眾，因此,如何推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，讓百姓看病心里舒暢，一時成為全國上下議論的焦點。針對群眾反映強烈的問題，有關專家、學者在最近召開的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研討會上為醫(yī)改獻言獻策，呼吁穩(wěn)步推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

確立合理的目標定位丁寧寧(國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長)：醫(yī)療衛(wèi)生領域的基本矛盾是：相對于社會所能夠投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源來說，社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求幾乎是無限的。西方發(fā)達國家目前每年的人均衛(wèi)生支出大部分都在2000美元以上。即使這樣高的投入，還是無法解決投入和需求之間的矛盾，難以滿足所有社會成員的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求。作為一個發(fā)展中的人口大國，我國的矛盾更為突出。直到2002年，我國人均衛(wèi)生總費用也僅為442.6元人民幣。在這樣低的投入水平下，不可能解決所有社會成員的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求。

因此，無論是醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)院體制改革，還是衛(wèi)生防疫體制建設，都無法回避這樣一個問題：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在不同社會成員及其不同需求之間進行分配？這是醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心問題。

建議我國醫(yī)療衛(wèi)生體制確立合理的目標定位：優(yōu)先滿足所有公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，在此基礎上，盡可能滿足部分社會成員更高的醫(yī)療衛(wèi)生需求。建議政府承擔公共衛(wèi)生服務責任，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育在內的公共衛(wèi)生服務；基本醫(yī)療服務的主要責任由政府承擔，政府根據(jù)自己的籌資能力確定“基本服務包” (包括絕大部分常見病、多發(fā)病，采用常規(guī)診療手段和規(guī)定藥品目錄)，為全民提供保障服務；非基本醫(yī)療服務的責任由個人和家庭自己承擔，采取市場化的方式提供，鼓勵加入商業(yè)性的醫(yī)療保險，充分發(fā)揮社會成員之間的互保作用。

理順政府與市場的關系王宇龍(財政部財政科學研究所博士)：就醫(yī)者應該適當分擔醫(yī)療衛(wèi)生成本，衛(wèi)生事業(yè)不可能由國家包下來早已成為共識。然而，在什么領域,接受醫(yī)療服務者應該承擔多少成本較為合理，政府又該投入多少和怎樣投入，在這個問題上，政府并沒有科學界定。

目前我國公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療領域存在政府“甩包袱”現(xiàn)象，本應由政府承擔的公共衛(wèi)生和大部分基本醫(yī)療事業(yè)日益市場化。醫(yī)療機構的公益性和盈利性不分，所有醫(yī)療服務機構都已成為獨立的利益主體，醫(yī)療衛(wèi)生服務變成私人消費品，衛(wèi)生部門健康宣傳教育力度不夠，流行病預防意識松懈，部分計劃內免疫和基本醫(yī)療還存在向居民收費現(xiàn)象。從醫(yī)院改革來看，不加區(qū)別地市場化、商業(yè)化導致一些公立醫(yī)院沒有保障基本醫(yī)療的機構，醫(yī)院營利動機過強，“市場化”的激勵機制在提高效率的同時損害了公平。

建議理順政府與市場的關系，明確政府投入界限。在醫(yī)療衛(wèi)生的大范疇中，公共衛(wèi)生需求與服務應該由政府免費提供。還應規(guī)范中央與地方政府衛(wèi)生事權分擔體制。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要是地方事業(yè)，對于地方病預防、常見多發(fā)病預防和控制、組織醫(yī)療保險等都應由地方政府完成。中央政府主要負責全國性的醫(yī)療衛(wèi)生政策與規(guī)劃的制定，如醫(yī)療事故鑒定標準、醫(yī)療器械的監(jiān)管與標準化等。此外，地區(qū)之間差異的協(xié)調、大型流行病監(jiān)控等方面也應是中央政府的事權。

建立科學的費用控制機制

呂(北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長)：目前，城鄉(xiāng)居民反映最強烈的就是醫(yī)療費用問題。群眾“看病難、看病貴 ”，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象尚未扭轉；衛(wèi)生行業(yè)“以藥養(yǎng)醫(yī)，以醫(yī)養(yǎng)防”的頑疾久治未愈。

在虛高的藥價和城鄉(xiāng)過大的收入差距下，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的可持續(xù)前景并非一片光明。現(xiàn)行醫(yī)保制度在定點醫(yī)院選擇和報銷政策制定上沒能有效分流患者，再加上醫(yī)保制度缺乏機構內部、同行之間、保障體系三方及社會評價與監(jiān)督機制，結果導致醫(yī)療費用控制缺乏力度，上漲快速。

盡管我們大力推行新型農村合作醫(yī)療制度，但對中低收入的群體來說，醫(yī)療服務和藥品的價格仍然難以承受。新型合作醫(yī)療報銷的醫(yī)藥費90％以上都發(fā)生在二、三級醫(yī)院。近3年來新型農村合作醫(yī)療二級以上醫(yī)院住院費用上漲率90％ -110％，平均年住院費用上漲率33.3％。分析其原因，其中有近一半的費用上漲是由于醫(yī)院的誘導需求和患者對醫(yī)療保障制度的過度利用等原因造成的。如果不加強費用控制，新型農村合作醫(yī)療的保障作用很快將淹沒在快速上漲的醫(yī)療費用中。

建議加強對公立醫(yī)療機構的監(jiān)管，建立科學的費用控制機制。加強對醫(yī)療機構行為和醫(yī)療價格的監(jiān)管，實施收支兩條線政策，消除醫(yī)院的盈利動機。組織專家建立基層衛(wèi)生基本用藥目錄，把效果較好、價格低廉的藥物和部分急救藥物固定下來。減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立基層藥品配送綠色通道。建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障費用支出效果的綜合評價機制，及時調整醫(yī)療保障政策，提高合作醫(yī)療經(jīng)費使用的效率和公平性。

農村醫(yī)改應有配套工程聶春雷(衛(wèi)生部農村衛(wèi)生管理司副司長)：完善農村醫(yī)療體制是醫(yī)改的重中之重。雖然我們已在新型農村合作醫(yī)療制度和農村衛(wèi)生服務體系建設方面取得良好的進展，但由于合作醫(yī)療剛剛起步，服務體系建設歷史欠帳太多，加之一些體制性、機制性矛盾還沒有從根本上解決，與廣大農民基本衛(wèi)生服務需求相比，還有很大差距，農村衛(wèi)生工作仍存在不少困難和問題。

目前，新型農村合作醫(yī)療制度沒有完全建立起長期穩(wěn)定的籌資機制，大部分試點地區(qū)采取逐戶向農民收取個人繳費的辦法，增加了籌資成本；試點方案還需要進一步調整完善，有的地區(qū)為防止基金超支，制定的補償方案偏于保守，導致新農合收益小，受益程度不高；相當多的試點縣(市)經(jīng)辦機構編制和經(jīng)費投入難以完全落實，影響了合作醫(yī)療工作的開展；定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費上漲過快，既降低了農民的受益水平，又增加了合作醫(yī)療基金的支付風險；貧困人口醫(yī)療救助制度還不完善。

農村衛(wèi)生服務體系方面，一是農村服務基礎設施條件差，人員專業(yè)素質低，衛(wèi)生人才缺乏尤為突出。二是農村疾病預防控制工作薄弱，基層公共衛(wèi)生體系不健全，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制不健全。三是農村衛(wèi)生經(jīng)費嚴重不足。

農村醫(yī)療衛(wèi)生改革應全盤考慮,而不能“單打一”。應繼續(xù)積極穩(wěn)定地推進新型合作醫(yī)療試點，認真總結一些有效的做法，積極探索建立穩(wěn)定的籌資機制，加強基金監(jiān)管，完善管理運行機制，擴大救助范圍，提高救助水平；加快農村醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施建設和農村人才隊伍建設；深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；加強農村醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管。