劉欣榮　周宏宇（云南省腫瘤醫院　云南　昆明　650118）

　　抗生素是一類對病原菌具有抑止和殺滅作用，用于治療細菌感染性疾病的藥物。目前臨床上存在過度預防，過量濫用抗生素現象，給患者及社會資源造成浪費，給感染性疾病的治療帶來了許多新的問題，如過敏反應、毒性反應、二次感染和耐藥性等。因此，抗菌藥物的合理使用十分必要，醫師應根據臨床經驗和藥敏實驗選擇安全、高效、方便、價廉的藥物用于治療。

1 明確診斷及適應證
　　1.1 病毒感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。
　　1.2 應少用或不用抗菌藥物作為診斷性治療。
　　1.3依據臨床癥狀就能確診的細菌感染性疾病，如細菌性痢疾，破傷風，白喉，百日咳、淋病等應針對性用藥。
　　1.4應盡力找出病原微生物,針對性用藥。疑為細菌感染的，除非病情緊急，不輕易立即使用抗菌藥物。例如：① 革蘭陽性球菌的肺炎球菌，可選用青霉素或氨芐青霉素, 紅霉素,頭孢呋新,頭孢唑啉、喹諾酮類；②革蘭陰性球菌的銅綠假單孢菌，可選用頭孢他定+氨基糖類，美羅培南+氨基糖甙類；③ 革蘭陽性桿菌的難辯梭菌，可選用甲硝唑，萬古霉素；④革蘭陰性桿菌的沙門菌屬，可選用氨芐青霉素,氧氟沙星，環丙沙星，左氧氟沙星,加替沙星；⑤厭氧菌，可選用甲硝唑、替硝唑、奧消唑[1]。

2 聯合用藥要有可靠的依據[2]
　　2.1單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染　繁殖期殺菌藥物與靜止期殺菌藥物合用，可產生協同作用。例如氨基糖甙類+頭孢菌類可產增強作用。快效抑菌藥物與慢效抑菌藥物合用，可產生累加作用，如紅霉素+林可霉素類。
　　2.2單一抗菌藥物不能控制的多重混合感染　如腸穿孔、子宮內膜炎、子宮切除術后感染、白細胞減少癥合并發熱等，往往為多重感染，聯合用藥可擴大抗菌譜，迅速控制病情發展。
　　2.3感染原因不明的嚴重感染(如敗血癥)，抗菌藥物合用可達到廣譜抗菌目的。例如：革蘭陽性球菌感染所致的敗血癥，可選用喹諾酮類，阿米卡星,加第二代頭孢菌素類 、碳青霉烯類（美羅培南，帕尼培南，亞胺培南）。革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，則首選慶大霉素，阿米卡星，第二、三、四代頭菌素類，碳青霉烯類。
　　2.4 減少劑量、減輕毒性、防止細菌耐藥性產生
　　　　2.4.1 聯合用藥可減少各抗菌藥物的劑量，可減輕各藥的毒性。
　　　　2.4.2聯合用藥可減少耐藥菌株產生，防止或推遲細菌耐藥性的發生。

3 確定細菌感染部位選擇合適抗菌藥[2]
　　3.1嚴重膽道感染，應選擇在膽汁中濃度較高且療效良好的利福平、頭孢唑啉、氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟等。
　　3.2泌尿道感染，應首選近年來發展最快的化學合成抗菌藥物喹諾酮類,它作用于細菌DNA旋轉酶。對革蘭陽性，革蘭陰性-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有作用[1]。
　　3.3 嚴重的細菌性腦膜炎　首選青霉素、頭孢三嗪、頭孢他定。

4 密切注意并減少細菌耐藥性的產生
　　4.1易產生耐藥菌株的細菌　金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌、 流感桿菌、大腸桿菌、結核桿菌等。
　　4.2減少細菌耐藥性的措施　①嚴格掌握抗菌藥物的適應證，防止亂用濫用。②從治療開始，就要給足抗菌藥物的劑量。 ③療程要恰當。因人因病而異，急性感染至少在病情控制后3日停用，患者抵抗力弱而病情遷延可適當延長，切勿在療程中途，毫無章法，隨便突擊頻繁換藥。

5 聯合用藥應注意配伍變化[2]　
　　二種抗菌藥物可產生相同嚴重毒性，如羧芐青霉素與氨基糖甙類、同族抗生素妥布霉素與阿米卡星、氨基糖甙類與第一代頭孢菌素等，不宜合用以防增加腎毒性。紅霉素及克拉霉素與特非那丁合用可引起心臟不良反應。

6 全面考慮個體因素及藥物療效與毒性反應作出合理的個體化治療方案[3]
　　6.1個體既往對抗菌藥物的不良反應史　如過去對青霉素族發生變態反應，特別是過敏性休克，則青霉素皮試應慎重， 用頭孢菌素類也要慎重。

　　6.2 特殊生理狀態
　　6.2.1老年人、新生兒、兒童　腎功能隨年齡而變動，早產嬰與新生兒腎功能低下，老年人的肌酐清除率顯著降低，故主要由腎排泄的抗菌藥物（如氨基糖甙類）、一代頭孢菌素等必須慎用。應注意抗菌藥物的變態反應，老年比青年明顯增多。有前列腺增生老人用大劑量克林霉素類會引起尿潴留。新生兒肝功能發育不全，大劑量氯霉素可引起灰嬰綜合征，磺胺類藥物可引起核黃疸。18歲以下患者禁用喹諾酮類等。
　　6.2.2妊娠和哺乳期　對母體和胎兒均有毒性作用者，氨基糖甙類、萬古霉素類等；有致畸或明顯毒性作用者，四環素類、喹諾酮類、利巴韋林等臨床上嚴格禁用。青霉素族、頭孢菌素族、紅霉素、磷霉素則相對安全，妊娠哺乳期可選用[1]。

　　6.3 病理狀態
　　6.3.1糖尿病　糖尿病患者如口服氯霉素或磺胺類藥物，可加強口服降血糖藥物的用量。肌注抗菌藥物如青霉素,氨基糖甙類等,吸收極差,須改為靜脈給藥。
　　6.3.2 腎功能不全　盡量不用氨基糖甙族、頭孢唑啉、頭孢拉定、喹諾酮類、萬古霉素、伊曲康坐等。確有指征應用者應調整給藥方案。禁止使用:四環素族、呋喃妥因、特比萘芬、新霉素，長效磺胺類藥物和對氨基水酸（PAS）。
　　6.3.3肝功能不全　嚴重肝病時慎用紅霉素、氯霉素、林可霉素族、利福平、異煙肼、培氟沙星等主要在肝內代謝的藥物。肝臟疾病禁用四環素族、特比萘芬、大環內酯類、兩性霉素B和酮康唑等。

參考文獻
[1]  陳新謙，金有豫，湯光，主編.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2000：56.
[2]  羅建仲，主編.臨床合理用藥[M].重慶：重慶出版社，1994：13-24.
[3]  云南省醫學會編印.《抗菌藥物臨產應用指導原則》.2004，11：8-20。