李曉征1　白玉盛2（1新疆醫科大學附屬中醫醫院；2新疆維吾爾自治區中醫醫院  新疆 烏魯木齊  830002）

　　瘧疾常見于紅細胞內寄生蟲感染及紅細胞破壞。引起血小板減少鮮有報道，我院發現1例，現報告如下。
1 臨床資料
　　患兒 女 8歲， 漢族 ，因“發熱9天”于2004年5月16日由門診以“發熱原因待查”收住入院。
　　患兒2004年5月7日無明顯原因發熱，查體：T39.4℃，P126次/分，R30次/分，BP80/50 mmHg，體重22kg。伴陣發性頭痛；無咳嗽，流涕；無咽痛、惡心、嘔吐；無腹痛；全身皮膚粘膜無皮疹、瘀點、瘀斑；無鼻衄、胸悶、心悸、關節痛等癥狀。神志清，精神佳。無咽部充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率律齊，各瓣膜聽診區未聞及生理及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院查血常規：WBC4.2×109/L，L18.9%，N71.7%，Hb94g/L， RBC3.35×1012/L，PLT30×109/L。
　　初步診斷：發熱原因待查
　　并進行全面檢查：便常規、尿十項正常；ANA-抗核抗體及抗ds- DNA抗體陰性；ENA測定：抗SSB、 抗Sm、抗Scl-70、抗WPNP、抗SSA均陰性；抗Jo-1、抗rRNP弱陽性。細菌血培養：無菌生長。肺炎支原體抗體陰性。ASO≤250。RF1：8；乙肝系列陰性。血凝：PT13.8秒、INR1.27、FIB4.4g/L、APTT28.3S。肥達反應陰性，Coomb’s、酸溶血及尿ROUS試驗均陰性。IgG5.79g/L ↓，IgA0.22g/L ↓，IgM1.00g/L，ALT33.3IU/L，AST47IU/L↑，ALP134IU/L，GGT64.0IU/L↑，T52.8g/L,A33g/L↓， G:19.8g/L, TBil24.3Mmol/L,DBiL9.5Mmol/L↑，IBIL14.8Mmol/L，HBDH314 IU /L↑，LDH444IU/L↑,LD-L157.2U/L↑,CK-MB12.0IU/L, CRP3.9 U / L，BUN5.0mmol/L，CREA65.6Mmol/L,UA260Mmol/L，GLU5.1 mmol/L。彩色多普勒超聲檢查：①肝相對略大，未見占位性病變。②膽腎未見異常病變。
　　5月17日血常規示：WBC3.3×109/L 、RBC3.07×1012/L、HGB85g/L、MCV74.6fL，MCH27.7pg，MCHC371g/L，PLT14×109/L，LYM%0.336，MXD%0.099，NEUT%0.565，RDW0.130。血小板呈進行性下降。骨髓像：骨髓增生明顯活躍，粒系占66.5%，中幼粒細胞比例稍高，輕度類巨變，可見核漿發育不平衡，胞漿顆粒明顯增粗并可見空泡；紅系占20.5%，以中幼紅細胞為主，有輕度類巨變，偶見雙核、分裂相；巨核細胞極度增生，全片可見785個，其中：原始巨核3個；幼稚巨核97個，且可見雙核；顆粒巨核659個；產板巨核7個；裸核19個；多個成熟紅細胞胞體內可見瘧原蟲環狀體，滋養體和配子體等。見圖1－6。

2 討論
　　2.1 感染性血小板減少的病因主要有病毒感染、細菌感染、立克次體及其他病原體感染[1]。該患兒患有瘧疾，考慮血小板減少與瘧原蟲感染有關。
　　2.2 發現血小板減少及瘧原蟲時患者未使用過任何藥物，而且藥物所致的抗原抗體反應多在細胞膜上發生，一般者發生于外周血血小板而不影響骨髓巨核細胞[1]。故排除藥物性血小板減少性紫癜。
　　2.3 該患者入院時查體，全身皮膚黏膜無瘀斑、瘀點，無皮疹及咽部充血。考慮感染性血小板減少除了新生兒血小板減少性紫癜及彌散性血管內凝血的出血癥狀嚴重外，感染所致血小板減少癥的出血癥狀較輕，有時并不出現出血癥狀[1]。
　　2.4 血小板破壞過多或消耗過快時，骨髓中巨核細胞數常增多[1]。

參考文獻
[1]  鄧家棟，楊崇禮，楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學[M].上海:上海科學技術出版社,2001:1331-1338.