吉康榮　陳琴　程里生　謝凡 （遂溪縣人民醫(yī)院　廣東　遂溪　524300）
【摘要】目的　探討尼莫地平在治療重型顱腦損傷中的作用。　方法　選擇傷后6小時(shí)內(nèi)入院的成人重型顱腦損傷患者30例按常規(guī)綜合治療作為對(duì)照組，另30例接受常規(guī)治療＋尼莫地平治療，分析比較GCS、GOS、水腫面積、死亡率、致殘率等指標(biāo)變化情況，隨訪3個(gè)月。結(jié)果  尼莫地平治療組的GCS、水腫面積改善情況、死亡率、致殘率明顯優(yōu)于對(duì)照組。　結(jié)論　尼莫地平治療有助于降低重型顱腦損傷患者的死亡率、致殘率。
【關(guān)鍵詞】尼莫地平　顱腦損傷　療效

　　隨著交通、建筑等的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，而其中重型顱腦損傷（格拉斯哥評(píng)分3～8分）[1]的死亡率和致殘率遠(yuǎn)高于輕、中型顱腦損傷，國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)告，死亡率在17.5％～41.7％之間[1、2]。顱腦損傷后的繼發(fā)性損傷是影響病人轉(zhuǎn)歸的重要因素，動(dòng)物試驗(yàn)表明尼莫地平能有效改善腦損傷后廣泛的局部腦血流（rGBF）下降和相應(yīng)的缺血性腦損害[3]，尼莫地平已廣泛用于蛛網(wǎng)膜下腔出血，也提倡用于重型顱腦損傷[4]。為此，選取我院神經(jīng)外科病房1998年2月至2005年2月收治的重型顱腦損傷病人60例（均經(jīng)頭顱CT確診，且傷前均無(wú)嚴(yán)重原發(fā)疾病），其中應(yīng)用尼莫地平治療30例重型顱腦損傷患者作為治療組，另30例作為對(duì)照組，分別觀察其神經(jīng)功能、周?chē)[改善情況等臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法
　　1.1 一般資料  入選病例共60例，其中男性44例，女性16例，致傷原因：交通事故46例，跌傷10例，被人打傷2例，隨機(jī)分成兩組：常規(guī)治療組30例：男性23例，女性7例，年齡15～62歲，平均42歲，GCS：3～8分，傷后到接受治療2～5小時(shí)；尼莫地平治療組30例：男性21例，女性9例，年齡16～60歲，平均45歲，GCS：3～8分，傷后到接受治療3～6 h。
　　1.2 治療方法  常規(guī)治療組采用脫水劑減輕腦水腫及降低顱內(nèi)高壓、冬眠亞低溫降低腦代謝、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗生素預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、防治應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥、高壓氧等治療。尼莫地平組則在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加用尼莫地平（德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)）10 mg（50 ml），避光微泵靜注2～4 ml/h，10天為一療程。
　　1.3 觀察指標(biāo)（1）意識(shí)狀態(tài)、偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；（2）治療前、治療后10天復(fù)查CT了解水腫面積（cm2）；（3）臨床療效評(píng)定：根據(jù)用藥前、用藥10天后及3個(gè)月后隨診時(shí)根據(jù)GCS、GOS、語(yǔ)言功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)、水腫面積改變，總結(jié)療效。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  根據(jù)上述觀察指標(biāo)，比較常規(guī)組和尼莫地平組的死亡率、生存者生活質(zhì)量及水腫面積差異，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.01、P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果
　　2.1 尼莫地平組和對(duì)照組的治療效果（見(jiàn)表1），兩組死亡率分別為11％和28％。



　　2.2 兩組患者治療前GCS、水腫面積無(wú)明顯差異，尼莫地平組治療后較治療前及對(duì)照組治療后均有明顯改善（P<0.01,P<0.05）,3個(gè)月后隨診尼莫地平組較對(duì)照組生存者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論
　　目前認(rèn)為顱腦損傷起初僅為部分損傷，但傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)會(huì)有許多繼發(fā)性損害[5]，因此，顱腦損傷早期的治療目標(biāo)，在于防止和減輕腦的繼發(fā)性損害。再灌注損傷是引發(fā)一系列腦繼發(fā)性病理?yè)p害的基礎(chǔ)，其發(fā)生機(jī)制獲得眾多學(xué)者支持的觀點(diǎn)是“鈣離子學(xué)說(shuō)”[6－10]，而Graham等認(rèn)為，創(chuàng)傷性腦損傷后的缺血性改變是繼發(fā)性腦損傷的主要機(jī)制，腦外傷合并腦缺血必將加重腦水腫及顱內(nèi)高壓，保證傷后尚未受損的腦組織得到適當(dāng)?shù)难鞴嘧ⅰ⒈苊庖蛉毖a(chǎn)生的不可逆性損害是改善療效及預(yù)后的關(guān)鍵。在顱腦損傷早期阻止Ca2+跨膜內(nèi)流，抑制鈣超載是消除各種有害因素產(chǎn)生，阻斷因細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多所觸發(fā)的腦繼發(fā)性病理?yè)p害連鎖反應(yīng)的關(guān)鍵[7、8]。
　　尼莫地平正是具有這種作用的脂溶性鈣通道阻滯劑，能防止鈣離子進(jìn)入缺血的細(xì)胞，減輕腦梗塞的損傷[11]，擴(kuò)張軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支[12]，而且易通過(guò)血腦屏障、高選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯Ca2+通道，抑制Ca2+跨膜內(nèi)流，有效降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，拮抗K＋、SHT、PAF、花生四烯酸、游離脂肪酸等引起的細(xì)胞毒作用，且使血腦屏障通透性降低，超微結(jié)構(gòu)損害減少，腦水腫減輕，在增加血流量的同時(shí)不影響腦代謝，拮抗顱內(nèi)兒茶酚胺所致的腦血管痙攣，改善腦血流，對(duì)灌注不足的血流量增加高于正常部位[13]。從而有效防治區(qū)域性或全腦缺血。同時(shí)還刺激神經(jīng)細(xì)胞Ca2+－ATP酶，使其活性增高，一方面促進(jìn)細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+的排除，另一方面，增強(qiáng)線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等Ca2+庫(kù)的攝取和儲(chǔ)存鈣的作用，顯著減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，使腦水腫等繼發(fā)性病理?yè)p害減輕。而且尼莫地平能顯著降低急性顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓[14]。本組觀察表明，尼莫地平治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），腦水腫面積較治療前及對(duì)照組均明顯縮小（P<0.01）,特別是隨診3個(gè)月后差異更顯著。有關(guān)給藥時(shí)機(jī)，本組試驗(yàn)表明急性期早期給藥效果明顯，且停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象，未出現(xiàn)出血加重現(xiàn)象，我們認(rèn)為應(yīng)在傷后6小時(shí)內(nèi)給藥療效最佳，傷后24小時(shí)內(nèi)給藥效果次之,這與有些學(xué)者的研究相符[15]。試驗(yàn)結(jié)果提示尼莫地平治療重型顱腦損傷是提高療效、降低死亡率及致殘率、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減輕腦水腫、改善腦缺血及預(yù)后的有效措施之一。

參考文獻(xiàn)
[1]  易聲禹.救治1336例重型顱腦損傷的經(jīng)驗(yàn)[J].創(chuàng)傷雜志，1989，1：1.
[2]  林孝文.急性重型、特重型顱腦損傷728例臨床分析[J].中華神經(jīng)精神雜志，1982，(02)：92.
[3]  易聲禹，費(fèi)舟，徐祥如.尼莫地平救治重型顱腦損傷的理論基礎(chǔ)和臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1994，(10)：28.
[4]  王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：58.
[5] Jonathan W,Graham M.Management of severe head injury contemporary[J].Neurosurgery,1996，18（1）:1－5.
[6]  易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的處理[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15：3.
[7]  王今達(dá)，王正國(guó).通用危急病急救學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2001：43－52.
[8]  黃從新，程邦昌.現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：448－454.
[9]  谷文萍.鈣離子與腦缺血損害[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1995，22：301.
[10] 任家順.鈣及鈣通道阻斷藥與缺血性腦損傷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1993，14：6.
[11] Schanne FAX,Kane AB,Young EE,et al.Calcium dependence of toxic cell death,a final common  pathway[J].Science,1979,206（441 9）:700－702.
[12] Auer L M .Pial areerial vaso dilatation by intra venous nimodipine in cats[J].Drug Research,1981,31:1423－1425.
[13] 徐祥如，易聲禹.Nimodipine對(duì)腦外傷后腦水腫皮質(zhì)和血清鈣含量的影響[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1992，(12)：219.
[14] 朱曦，陳浩輝，傅軍，王宇欣.尼莫通救治急性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，(12)：281－283.
[15] 張成英，苗華，陳前勞,等.大鼠大腦中動(dòng)脈的解剖及其在腦缺血模型中的應(yīng)用[J].解剖學(xué)雜志，1998，21（3）：211－213