張宇  于力克  聶巖  洪梅（南京市胸科醫(yī)院  江蘇 南京210029）

【摘要】　目的　采用全身化療同期支氣管腔內(nèi)近距離放射治療中、晚期中央型肺癌，評(píng)價(jià)近期療效和不良反應(yīng)。 方法 36例肺癌患者選用含鉑類為主的方案全身化療期間同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)局部放療3～4次(1次/周，單次劑量6～7Gy) 。 結(jié)果 36例患者完全緩解24例，部分緩解9例，總有效率RR為91.7%。對(duì)不同病理類型肺癌療效無(wú)顯著性差異；癥狀改善好轉(zhuǎn)率77.8%，穩(wěn)定率22.2%。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制和放射性氣管炎。 結(jié)論  全身化療同期支氣管腔內(nèi)放射治療中、晚期中央型肺癌, 近期效果明顯，臨床癥狀迅速改善，病人生活質(zhì)量明顯提高，可安全應(yīng)用于臨床。
【關(guān)鍵詞】　纖維支氣管鏡  肺癌  腔內(nèi)放射治療  化療
Clinical observation of advanced central lung cancer treated by endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy  ZHANG Yu,Yu Li-ke,NIE Yan,HONG Mei 1.Respiratory Department 1;2.Radiation Department, Nanjing Thoracic Hospital, Nanjing Jiang su, 210029 China
【Abstract】Objective To evaluate the short term efficacy and toxicity of endobronchial brachytherapy in combination  with systemic chemotherapy in the treatment of advanced central lung cancer. Methods Thirty-six patients suffering from endobronchial obstruction caused by lung cancer were included in this study.Treatment consisted of cisplatin-based combinations and endobronchial brachytherapy concomitantly(6-7Gy per fraction;once a week;for 3to 4weeks). Results Total response rate was 91.7%,with CR for 24 and PR for 9.There were no significant difference among various phathological types. Twenty-eight patients achieved symptomatic palliation(77.8%).The main toxicities were myelosuppression and radiation bronchitis. Conclusion Endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy is effective in patients with advanced central lung cancer.It can alleviate symptoms rapidly ,promote the quality of life and can be used safely.
【Key words】　Flexible Bronchoscopy；lung cancer；endobronchial brachytherapy；chemotherapy
 
　　中、晚期中央型肺癌患者，由于腫瘤阻塞近端支氣管導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺不張，最終使遠(yuǎn)端肺組織功能喪失，致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降和生存時(shí)間縮短。研究已顯示同期化放療的效果要優(yōu)于序貫化放療[1]，但同期外照射放化療的病人的依從性較差，我們采用全身化療同期支氣管腔內(nèi)近距離放射治療中、晚期中央型肺癌，對(duì)其近期療效和不良反應(yīng)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法　
　　1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡)活檢病理證實(shí)為肺癌，有客觀可測(cè)量腫瘤病灶；（2）首次治療不宜手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌, X 線片顯示有肺不張的中央型中、晚期肺癌；（3）不能耐受手術(shù)治療的以腔內(nèi)和管壁浸潤(rùn)為主的腫瘤；（4）外照射放療或其他治療后腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā), 或鄰近器官腫瘤侵入氣管腔內(nèi)；（5）腔內(nèi)放射源能到達(dá)腫瘤部位；（6）Karnofsky評(píng)分≥60；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；復(fù)治者末次化放療時(shí)間≥1月；（7）治療前查血常規(guī), 肝、腎功能，心電圖基本正常。
　　1.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性上呼吸道感染或肺部感染未控者；（2）嚴(yán)重的心肺功能不全者；（3）一般情況差, 不能耐受支氣管鏡檢查及腔內(nèi)放療者。
　　1.3 一般資料 本組36例，男22 例、女14例,年齡38～71歲,中位年齡47歲。病理類型：鱗癌15例、腺癌13例、小細(xì)胞未分化癌8例。病變部位:主氣管4例、右主支氣管5例、右上支氣管5例、右主支氣管加右中間支氣管6例、右中間支氣管加右下支氣管5例、左上主支氣管3例、左上支氣管加左下支氣管8例。臨床癥狀：氣喘、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、乏力等。
　　1.4 治療方法
　　選用全身化療期間同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)放療，每3～4周為1個(gè)周期, 2～3個(gè)周期為1個(gè)療程, 1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)估近期療效。
　　　　1.4.1 化療方案  選用鉑類為主的全身化療方案：EP方案（9例）：足葉乙甙 100mg d1～5，順鉑 40mg d1～3；IEP方案（4例）：異環(huán)磷酰胺100mg d1～3，足葉乙甙100mg d1～3，順鉑40mg d1～3；NP方案（11例）：長(zhǎng)春瑞濱40mg d1,8，順鉑40mg d1～3；DP方案（7例）：多西紫杉醇40mg d1,8,15，順鉑40mg d1,8,15；GP方案（5例）：吉西它濱1200mg d1,8，順鉑40mg d8～10。
　　　　1.4.2 腔內(nèi)放療方法  通過(guò)纖維支氣管鏡活檢通道, 將直徑1.7～2.0mm內(nèi)放導(dǎo)絲的施源管插入病變部位, 固定在外鼻孔處；拉出導(dǎo)絲，插入定位纜，在模擬機(jī)下校對(duì)和調(diào)整并確認(rèn)施源管尖端在病變處，用192 銥Ir后裝治療機(jī)行腔內(nèi)局部放療3～4次(1次/周) 。單次劑量根據(jù)腫瘤大小選擇6～7Gy,參考點(diǎn)半徑0.5～1.0cm，放療范圍超過(guò)病灶直徑1cm。
　　1.5 療效評(píng)價(jià)
　　　　1.5.1 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2] 
　　　　比較治療前后胸部X線片及胸部CT和纖支鏡下腫瘤縮小的比例和肺復(fù)張的情況。完全緩解（CR）：腫瘤消失時(shí)間大于1個(gè)月；部分緩解（PR）：腫塊縮小50%以上，時(shí)間不小于4周；穩(wěn)定（NC）：腫塊縮小不及50%或增大未超過(guò)25%以上；進(jìn)展（PD）：1個(gè)或多個(gè)病灶增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。完全緩解與部分緩解為有效（RR）。
　　　　1.5.2 癥狀變化  選擇1～2項(xiàng)與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征變化。好轉(zhuǎn)：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。穩(wěn)定：主要癥狀或體征無(wú)明顯變化。進(jìn)展：主要癥狀或體征加重。
　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果　
　　2.1 近期療效  全身化療同期腔內(nèi)近距離放射治療肺癌療效評(píng)估, 36例患者完全緩解24例(66.7%) ，部分緩解9例(25.0%)，有效率RR為91.7%。對(duì)不同病理類型肺癌療效為小細(xì)胞肺癌最高，有效率達(dá)100%，其次為鱗癌和肺癌，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

　　　　
 
　　2.2 癥狀改善  24例患者訴胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)率77.8%（28/36），穩(wěn)定率22.2%（8/36），無(wú)進(jìn)展率。2.3不良反應(yīng) 不良反應(yīng)為血細(xì)胞降低，I～I(xiàn)I級(jí)多見(jiàn)，出現(xiàn)III～I(xiàn)V級(jí)粒細(xì)胞降低使用G-CSF治療。放射性氣管炎13例，以I～I(xiàn)I度為主，患者均能耐受。有6例訴在治療中或治療后有輕微的胸痛，未行處理1～2天自行消失。3例患者纖支鏡術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，經(jīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及氨茶堿后緩解。2例在治療后患者出現(xiàn)咯血, 予靜脈滴注止血藥物后出血止。1 例腔內(nèi)放療一天后出現(xiàn)氣道黏膜急性水腫, 靜脈予皮質(zhì)激素減輕水腫后好轉(zhuǎn)。治療過(guò)程中未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、支氣管瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。詳見(jiàn)表2。

　　　　

3 討論　
　　中、晚期中央型肺癌的現(xiàn)有治療模式主要有全身化療加體外放療、全身支持等綜合治療，目的是改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。常規(guī)分割體外放射治療以及三維適形放療，治療后患者中位生存期約10個(gè)月。近年來(lái)對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌的外科手術(shù)采用如全肺切除加隆突重塑技術(shù), 長(zhǎng)期生存率并無(wú)明顯提高。全身化療和“分子靶向和控制”治療策略，也對(duì)于肺癌的治療尚無(wú)突破性進(jìn)展。
　　采用經(jīng)纖支鏡介入治療的方法不少，如激光、冷凍、高頻電刀、支架等，均在疏通氣道方面有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[3-4],但對(duì)管壁及腔外的癌性病變均無(wú)能為力。肺癌有向腔內(nèi)、管壁生長(zhǎng)浸潤(rùn)的趨勢(shì)，單純疏通氣道只能起到暫時(shí)緩解癥狀的作用。但采用經(jīng)纖維支氣管鏡置施源管，模擬定位機(jī)準(zhǔn)確定位后用192 Ir后裝治療機(jī)行支氣管腔內(nèi)局部放療，可以迅速解除氣道梗阻，改善通氣功能，緩解癥狀而不損傷周圍正常組織，對(duì)合并胸腔積液外放療很難達(dá)到腫瘤的病灶的患者，此法更具有優(yōu)越性。后裝放療作為放療的一個(gè)重要組成部分，具有治療區(qū)劑量大、治療距離短、周邊劑量迅速跌落等優(yōu)點(diǎn)[5]，并可作為氣道內(nèi)腫瘤經(jīng)激光、高頻、微波燒灼或置入氣道支架的協(xié)同治療手段, 具有安全性高, 患者易于耐受的特點(diǎn)。
　　目前含鉑方案對(duì)肺癌化療的有效率大約在30～55%[6]，腔內(nèi)近距離照射療效約在80%[5]。全身以鉑類為主的化療方案同時(shí)結(jié)合后裝放療治療中晚期中央型肺癌，具有局部選擇性強(qiáng)、劑量高、不良反應(yīng)少、患者順從性好、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)由于放射性損傷，腫瘤局部血管充血可增加化療藥物到達(dá)病變部位的劑量；腫瘤細(xì)胞的壞死還可刺激機(jī)體產(chǎn)生對(duì)腫瘤的免疫答應(yīng)，增加療效。另外化療藥物可能增加了腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，增敏機(jī)制主要學(xué)說(shuō)集中在增敏劑可以抑制放射引起的FGH損傷的修復(fù)和影響腫瘤細(xì)胞周期這兩方面，證實(shí)的放射增敏的化療藥物包括順鉑、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞賓、吉西它濱、5-氟脲嘧啶和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等[7]。
　　本組38例患者，采用全身化療同期支氣管腔內(nèi)放射治療中、晚期中央型肺癌, 近期效果明顯，臨床癥狀迅速改善，病人生活質(zhì)量明顯提高，與有關(guān)報(bào)道[8]相近，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加，可安全應(yīng)用于臨床。我們認(rèn)為：（1）治療前必須根據(jù)患者胸部CT和纖維支氣管鏡所顯示的病變部位、范圍及氣管、支氣管周圍的病變范圍來(lái)確定好靶區(qū)的范圍、治療劑量和照射半徑，治療時(shí)注意無(wú)菌操作。（2）把距中軸外1cm處作為肺癌腔內(nèi)治療的統(tǒng)一參考點(diǎn)，根據(jù)病變部位和腫瘤大小不同, 通過(guò)對(duì)參考點(diǎn)劑量的調(diào)整來(lái)改變有效的治療區(qū)域，便于對(duì)不同