馬寶林  張鵬  呂新文  周曉龍  宋建榮（寶雞市中心醫(yī)院陜西  寶雞  721008）

【摘  要】 目的  探討神經(jīng)外科重癥患者行氣管切開的意義，適應(yīng)證及并發(fā)癥。方法  報(bào)告114例神經(jīng)外科重癥患者行氣管切開術(shù)，其中高血壓腦出血88例，原發(fā)性腦干損傷11例，腦挫裂傷5例，合并其它傷10例。結(jié)果  基本治愈82例（72%），好轉(zhuǎn)19例（17%），自動(dòng)出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。結(jié)論  很多神經(jīng)外科危重患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，以解除呼吸道梗阻，防止窒息，改善通氣，防止加重腦缺氧，防治嚴(yán)重的肺部感染，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 腦損傷  外科手術(shù)  氣管切開術(shù)
Enmergence patients in neurosurgery and the tracheotomy (attached with 114reports ).MA Bao-lin, ZHANG Peng, LV Xing-wen, et al.Neurosurgery Department of Baoji Central Hospital, Shanxi Baoji, 721008  China
【Abslrct】 Objective  Rearch the signaficance syndrom and the complication of tracheotomy to enmergency Patients in neurosurgery. Methods  Report 114 cases of tracheotomy to enmergence patients in neurosurgery,including 88 hypertension cerebral hemorrhage,11primary brain-stem injuries,5contusion and laceration brain,10 other compound injuries. Results  All of the cases ,82 basically cured,(72%)19 improved (17), 4released from theBBhospital (3.5%), FF4finBBbotanicalbbexistenceee(3.5%),11 5 mortalities(4%). Conclusion  For many enmerg ence cases in neurosurgery, tracheotomy may resolve respiratory tract obstruction,prevent stiflet,improvce the air current,prevent the cerebral anoxin from kecoming,worse as well as sever lung infection Promote the covery of brain function.
【Key words】 Brain injury; Surgical operation; Tracheotomy
 
　　神經(jīng)外科重癥患者因各種原因常伴有急性呼吸功能障礙，如不能正確的診斷和治療，很容易發(fā)展成為呼吸衰竭，有時(shí)甚至成致死因素。為改善通氣功能，預(yù)防和控制肺部感染，應(yīng)積極及時(shí)地行氣管切開術(shù)。氣管切開對于維持正常的呼吸功能，控制肺部感染及疾病的預(yù)后具有積極意義。本文對我院神經(jīng)外科2002年1月～2005年1月期間收治的114例行氣管切開的神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行了回顧性分析，探討了氣管切開意義，適應(yīng)征及并發(fā)癥。

1 臨床資料
　　1.1 一般情況  本組114例均為住院患者，男性91例，女性23例，年齡5～67歲。其中：高血壓性腦出血88例（77%），原發(fā)性腦干損傷11例（9.6%），腦挫裂傷5例（4.4%），合并其它傷10例（8.8%）。均為神經(jīng)外科重癥患者,格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS） 3～8分。合并其它部位損傷包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、創(chuàng)傷性濕肺、肋骨骨折、血?dú)庑?、頜面骨折等?；杳猿潭龋荷罨杳?2例（45.6%），中度昏迷39例（34.2%），淺昏迷23例(20.2%)。既往有慢性呼吸系疾病者26例，長期吸煙者32例。
　　1.2 手術(shù)及拔管
　　本組行顱腦手術(shù)96例（84.3%），和/或其它手術(shù)18例，（15.7%），如骨折固定等。氣管切開時(shí)間為傷后3 h～7 d，顱腦手術(shù)前切開者96例，術(shù)后立即切開者18例。
　　氣管切開的指征：腦干損傷、腦疝時(shí)間長，估計(jì)昏迷時(shí)間長，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)清醒者；術(shù)后較術(shù)前意識(shí)無明顯改善；高齡、體質(zhì)差、舌后墜明顯；呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射減弱或消失；嘔吐頻繁，顱底骨折嚴(yán)重，有大量出血和腦脊液漏，造成嚴(yán)重的誤吸；痰液黏稠，位置較深，無法吸出者；呼吸頻率＞28次/min，血氧飽和度＜90%，經(jīng)輸氧無改善者。
　　拔管時(shí)間：除植物生存及死亡者外，均于切開后3～84 d拔管，平均18.2 d。
　　拔管的指征：呼吸有力；肺部無并發(fā)癥，無上呼吸道梗阻的表現(xiàn)；吞咽功能已恢復(fù)；有一定咳嗽能力，能將痰液咳出。
　　1.3 輔助治療  氣管切開后立即給予吸痰暢通呼吸道、翻身、拍背體位排痰，氣管內(nèi)滴入生理鹽水+慶大霉素+σ-糜蛋白酶溶液，以利
痰液咳出。
　　1.4 并發(fā)癥  氣管切開術(shù)后并發(fā)癥本組包括：傷口創(chuàng)面滲血9例，拔管困難4例，套脫出4例，發(fā)音障礙3例，頸部疤痕不適5例。

2 結(jié)果
　　2.1 臨床療效  療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為病情治愈，出院時(shí)無癥狀和體征；好轉(zhuǎn)為出院時(shí)還有癥狀，肺部炎癥未完全吸收?；局斡?2例（72%），好轉(zhuǎn)19例（17%），自動(dòng)出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。
　　2.2 并發(fā)癥的處理 
　?、賱?chuàng)面滲血：給予拆開切口皮膚縫線，拔除氣管套管，清除瘀血，將帶氣囊的氣管套管插入原氣管軟骨切口，氣囊內(nèi)注入氣體后有效地防止了血液流入氣管內(nèi)，從而保持呼吸道通暢，防止窒息，本組9例患者經(jīng)此處理后效果良好。②拔管困難：本組4例患者主要是上呼吸道梗阻未解除或拔管誘發(fā)了新的問題，如氣管塌陷、分泌物增多、肉芽形成和瘢痕攣縮等，我們采用逐步更換細(xì)管法，患者無不良反應(yīng)，均成功拔除。③套管脫出：本組4例患者因劇烈咳嗽致套管脫出，給緊急拔出套管，撐開氣管切口，立即將原套管再度插入氣管內(nèi)，術(shù)后患者無不良反應(yīng)。④發(fā)音障礙：主要原因是由于患者長時(shí)間不能正確發(fā)音導(dǎo)致，給予指導(dǎo)患者正常的發(fā)音訓(xùn)練后，均得到滿意效果。⑤頸部瘢痕不適：給予局部理療，同時(shí)口服阿司匹林及丹參片等藥物軟化瘢痕，患者癥狀明顯緩解。
　　本組肺部感染發(fā)生在切開后33例，發(fā)生時(shí)間為3～26 d。全部病例均行痰培養(yǎng)加藥敏，菌種多為綠膿桿菌、卡它球菌、變形桿菌、霉菌、金黃色葡萄球菌等。

3 討論
　　3.1 神經(jīng)外科重癥患者的呼吸障礙  神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸障礙的原因很多既有中樞性因素如神經(jīng)原性肺水腫，也有周圍性因素如誤吸后的氣道阻塞。Rose[1]等分析116例腦外傷后能說話病人的死亡原因時(shí)認(rèn)為，首位并發(fā)癥即為低氧血癥。而呼吸障礙導(dǎo)致的低氧血癥又可引起繼發(fā)性腦損傷。神經(jīng)外科重癥患者因病情危重出現(xiàn)呼吸功能障礙，保持呼吸道通暢是治療此類患者的關(guān)鍵措施之一。但許多臨床醫(yī)生對氣管切開術(shù)往往較為保守，猶豫不決，僅靠經(jīng)口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，效果不明確。使患者顱內(nèi)壓逐漸增高，呼吸中樞受到抑制，造成的腦組織缺氧和碳酸增多，繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫形成，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，高顱壓又使腦血流量減少，加劇呼吸抑制和腦缺氧，形成惡性循環(huán)。氣管切開術(shù)通常被認(rèn)為是一個(gè)保持呼吸道通暢或?yàn)榻獬粑拦Ｗ璧淖钣行У募本仁中g(shù)。氣管切開術(shù)能及時(shí)有效的清除呼吸道內(nèi)的分泌物，減少呼吸道阻力，減少呼吸道無效腔，使吸氧更直接有效，避免了腦缺氧的惡性循環(huán)[2]。同時(shí)亦減輕了醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)及繁重的勞動(dòng)，使其有更多的時(shí)間和精力投入到原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療中。
　　3.2 氣管切開術(shù)適應(yīng)證  一般主張神經(jīng)外科危重患者一旦出現(xiàn)呼吸障礙即應(yīng)盡早切開。有些情況則更不應(yīng)等到出現(xiàn)呼吸功能障礙時(shí)才切開。因此我們認(rèn)為其適應(yīng)證應(yīng)是：①腦損傷嚴(yán)重，昏迷程度深，預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能清醒者；②因呼吸道梗阻導(dǎo)致肺內(nèi)感染、意識(shí)進(jìn)行性惡化，痰液較多，且無力咳出者；③因嘔吐、顱底骨折所致漏腦脊液或血液、胃內(nèi)容物等易致或已經(jīng)導(dǎo)致誤吸者[3]；④各種原因?qū)е碌妮^重且短時(shí)間內(nèi)不易解除的吸氣性呼吸驟停者；⑤合并其它損傷導(dǎo)致呼吸困難者，如頜面外傷、呼吸道燒傷、高頸髓損傷、胸部外傷及神經(jīng)原性肺水腫等；⑥患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能及時(shí)咳出及/或咽下，導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險(xiǎn)者。值得注意的是，在考慮是否切開時(shí)應(yīng)注意患者年齡及既往史。對年齡大、有長期吸煙史和慢性呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)早切開；個(gè)別難以決斷的病例，氣管切開時(shí)指征要求寧寬勿嚴(yán)，以免發(fā)生缺氧或窒息，造成死亡或難以彌補(bǔ)的缺氧性腦損害。對年齡小者因其代償能力及抵抗力較強(qiáng)，可適當(dāng)延遲切開。
　　3.3 氣管切開后并發(fā)癥  我們認(rèn)為其并發(fā)癥可分為直接并發(fā)癥和間接并發(fā)癥。前者是指與切開術(shù)有直接關(guān)系的并發(fā)癥，如皮下氣腫、縱隔氣腫、血?dú)庑?、傷口出血、套管脫出、如皮下氣腫、縱膈氣腫形成瘢痕引起吞咽不適等。其處理方法國內(nèi)多有報(bào)道，本文不復(fù)贅述。本組遇到一例頸動(dòng)脈瘤覆蓋于氣管前外側(cè)的患者，被迫放棄手術(shù)。向氏[4]報(bào)道1例因出現(xiàn)氣管-無名動(dòng)脈瘺而導(dǎo)致大出血死亡，應(yīng)引起注意。本組未出現(xiàn)。間接并發(fā)癥是指與切開術(shù)有間接關(guān)系者，如拔管困難、繼發(fā)性肺內(nèi)感染等。拔管困難多與腦損傷嚴(yán)重、意識(shí)及咳嗽、吞咽等反射未完全恢復(fù)，肺內(nèi)感染未徹底控制等有關(guān)。國外有學(xué)者認(rèn)為[5]，氣管切開時(shí)因套管固定于頸部而降低了咽部高度，特別對于下鼻飼管的患者，由于鼻飼管的充填作用引起食物和分泌物滯留，影響了吞咽反射，尤其是咽段吞咽。因此要具體對待拔胃管和氣管套管之間的關(guān)系。當(dāng)患者吞咽有所恢復(fù)后，即使進(jìn)食時(shí)輕微咳嗽，應(yīng)先拔除胃管，以促進(jìn)吞咽恢復(fù)。至于繼發(fā)性肺內(nèi)感染，原因較多。本組5例霉菌性肺炎的原因可能為：①廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間過長導(dǎo)致菌群失調(diào)；②室內(nèi)探視及陪護(hù)人員較多引起交叉感染；③長期臥床抵抗力低下；④定時(shí)翻身、體位排痰等基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位。故預(yù)防亦應(yīng)從以上諸方面考慮。
　　綜上所述，我們認(rèn)為氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科重危患者的治療上應(yīng)得以重視和積極應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)
[1]  Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors con-t