醫療改革牽涉的部門很多，衛生部門、藥檢部門、財政部門、社保部門，需要建立一套相應的協調機制今年兩會，醫改是代表們討論的熱門話題之一。

“‘看病貴’、‘看病難’近年來幾乎是國家年年講、老百姓天天講的老大難問題，難道‘看病貴’、‘看病難’就真的成了不治之癥嗎？事實并不是如此，只是我們多年來并未找到‘看病貴’、‘看病難’的真正原因所在，因而也就未能對癥下藥而已。”國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友3月8日對《第一財經日報》說。

醫改到底該走怎樣的路子，才能真正給老百姓帶來實惠？為此，《第一財經日報》邀請了醫療行業的資深專家及研究人士，進行了探討。

《第一財經日報》：醫改已進行了很多年，各位也關注了很多年了，關于醫改基本不成功的看法，各位專家如何評價？

熊茂友：醫改的難點，我看在于如何轉變醫院現有機制，轉變醫院自己“點菜”讓別人(即患者和用人單位)“埋單”的醫保和醫療運行機制。

首先，因為別人“埋單”，醫院和醫生看重的并不一定是藥品的質優價廉，而可能是藥品回扣的多少。這就導致好藥不一定好賣；相同品種和質量的藥，常常價格低的市場占有率更低，而價格高的因回扣空間大，市場占有率反而更高。

其次，上述機制讓醫療機構競爭失去應有的公平性，那些濫開藥、濫檢查的醫院和醫生收入高，醫院發展會更快；而那些老老實實對癥下藥、注重療效的醫院和醫生的收入反而更少，醫院的發展速度遠不如前者。

更為嚴重的是，廣大老百姓，尤其是貧困人群看不起病，吃不起藥。正是由于別人“埋單”，通常醫院會設法鼓勵醫生多“點菜”，點貴“菜”，這就是“看病貴”的最根本原因所在。

吳明：我個人覺得醫改政策設計有問題，缺乏相關約束醫院、醫生行為的配套政策，結果反而使醫院和醫生在缺乏約束的情況下過度追求經濟利益。

當時的政策設計是為了彌補資源不足，減輕政府財政的壓力，但現在形成了“路徑依賴”。現在，要改變路徑，改革成本會很高。政府目前想控制藥品、控制設備，比如招標采購和藥品收支兩條線，但似乎效果并不是很好。

因為最大的問題是政策執行“忠誠度”不高，醫療行業違規成本太低，即不執行政策者并沒有受到處罰，這必然會鼓勵人們不去執行政策。

常修澤：衛生行業的改革牽涉的部門很多，衛生部門、藥檢部門、財政部門、社保部門，需要建立一套相應的協調機制。更何況，衛生的改革跟老百姓的生命和健康息息相關，把它與就業、收入分配、社會保障歸置為民生類改革，選擇改革方式時需要謹慎。

現在看，有些改革的措施有不當之處。比如，有些地區，把本地所有的公立醫院不加區別地推向市場，個別地方提出移植工商企業產權改革的做法，把公立醫院全部賣掉；此外，有些明顯屬于公益性的醫院也采取某些市場化的做法，引起了人們的議論和不滿。

不過，這些問題是局部問題，宏觀管理層并沒有縱容和助長醫療系統“泛市場化”的行為。

《第一財經日報》：對于醫改中的“癥結”，下一步如何下藥，什么藥最對癥，還不是很明確。那么在醫改的制度設計上，各位專家意見如何？

常修澤：我的基本思路是三線增量，以增量變革促存量變革。

所謂三線增量，按照“政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助”的思路，推進三線增量投資：一是增加政府向醫療衛生事業的投資。政府應按照公共財政的要求，調整預算支出結構，切實加大衛生投資，包括對醫療衛生保障的投入以及公立醫院的投入。

二是鼓勵和引導民營資本和境外資本向醫療衛生部門投資，這應該是增量變革的新亮點。我對此充滿期望。可以有兩種方式：一是“資產重組式”，即參與公立醫院的產權改革和經營方式的改革，對原有的存量資產進行重組；另一種是“新增投資式”，即直接參與醫療衛生事業的投資、建設和運營。除此之外，還要吸引境外資本的投入。

三是鼓勵和引導社會各方，特別是非政府組織(NGO)對醫療衛生事業支持，包括投資。社區將是醫療衛生服務的一個新平臺。各類非政府組織(NGO)在社會救助、社會福利方面發揮重要作用。今后隨著慈善事業的發展以及其他NGO組織的發展，非政府組織在醫療衛生方面的投資將會明顯增強。

熊茂友：醫院改革的措施有三條：一是按人頭把醫保費用和醫保責任包干給定點醫院，費用超支不補，結余也全歸醫院，(在具體操作時必須對醫院實行“四定”：定就診醫院、定醫保費用、定醫療服務質量、定醫院定點人數規模)。其目的就是促使醫院自己“點菜”自己“埋單”，不該點的“菜”讓醫院自覺不去亂點。二是允許參保人如對定點醫院醫療服務質量不滿意，可以有定期(一般每年一次)重新選擇其他醫院定點的自由。其目的是促使醫院必須重視醫療服務質量，該點的“菜”必須得點。三是參保人在就診時由三方支付費用，由醫院出大頭，患者本人出小頭，由政府出特殊費用(即大的傳染病或自然災害導致群體致病致傷，醫院無力承受的費用)。其目的是患者在看得起病的同時也要有費用意識，讓醫院在有費用意識的同時又不致因外部原因將醫院壓垮。以上做法歸納起來為“四定一自由三方付費”健康保險模式，簡稱為“四一三”健康保險模式。

至于老百姓“看病難”的直接原因，是醫療資源和病人資源分布不合理。一是城鄉醫院之間分布不合理；二是大小醫院之間分布不合理。那么如何解決這一難題，如果能在城市由龍頭醫院通過兼并和購買已有的專科醫院、企業職工醫院、社區醫療機構的方式，組建一些以資產為紐帶的醫療集團(應允許民間資本參與競爭)，并把分支機構和服務網點延伸到社區和鄉村。在有了更多的醫療集團后，在集團內的城鄉醫院和城市大小醫院(包括社區衛生服務機構)，為了大家的共同利益，合理分配醫療資源和病人資源，并根據情況變化及時作出相應的調整，在機制上和體制上都不存在任何障礙。

那么如何才能組建更多的醫療集團呢？同樣要借助“四一三”健康保險模式的作用，因為“四一三”健康保險模式只允許每位參保人選擇一家醫院或一家醫療集團定點，參保人自然愿意選擇有更多專科醫院和眾多服務網點的醫療集團定點。在醫保廣覆蓋，甚至全民醫保的情況下，醫保資源在極大程度上決定著醫院的生死存亡，醫院為了獲得更多的醫保資源，必然會想方設法盡快將自己改造成為醫療集團。這種壓力和動力比政府的行政手段的強度要大得多，效果也要好得多。