協和醫院的“大質控”

2004年，北京協和醫院推出了具有協和特色的《醫療質量控制方案》，意味著“大質控”開始在全院實施。以往，協和醫院的醫療質量控制，主要體現在病歷方面；而此次出臺的“大質控”方案，不是對以往的簡單修正，而是推出的一個全新的指控方案，其內涵體現了5個特點：
● 覆蓋面廣 是指“大質控”方案考核范圍覆蓋了全院所有科室，并根據臨床、醫技、手術、非手術科室以及護理工作等不同特點，制定出不同的考核標準，質量控制到三級學科。
● 項目全 是指考核項目由原來的僅以病歷終末控制發展為全面控制，其中對臨床科室的考核項目有醫療指標、規章制度、運行病歷、醫患糾紛、病人滿意度等，涵蓋了科室醫療質量管理的所有方面。醫療指標里有工作量指標，包括門診量、住院人數、手術例數等；工作效率指標，包括平均住院日、病床使用率等；工作質量指標，包括診斷符合率等；規章制度落實情況的考核，包括有值班、交班制度、查房制度、會診制度、討論制度、重大搶救及特殊病例報告制度、核審報告制度等。
● 內容細 對臨床科室考核評分，總分為1000分，其中醫療指標和規章制度的考核各占300分，科室自查、運行病歷、醫患糾紛、病人滿意度等各占100分，每項都有詳細的考核細則和評分標準。對醫療指標考核，以科室近3年同期均值為參考值，根據浮動情況進行加減。“值班擅離崗位、查房少于規定次數、延誤會診時間、病人投拆超過規定次數、未在規定時間完成病人入院記錄”等都將扣分。
● 組織嚴 成立了質量控制小組，分設手術科室、非手術科室、醫技科室、重點學科、病歷控制、醫患糾紛等小組，專人負責；設計了各種考核表格，每月進行考核反饋。
● 兌現狠 各項考核結果不僅反饋給醫院領導、科室領導，還與科室獎金掛鉤,做到獎懲分明。

文/陳紹福 蘇維

“控制”涉及到醫療服務管理的全過程，控制職能是管理者的主要職責。

控制職能的內涵

控制作為專業術語，最初源于“控制論”。在控制論中，控制的基礎是信息，任何控制都有賴于信息反饋來實現。所謂信息反饋就是指由控制系統把信息輸送出去，又把其作用結果返送回來，并對信息的再輸出發生影響，起到控制作用。控制就是根據反饋信息的偏差度，采取有效措施，使輸出量與給定值的偏差保持在容許范圍內。

在管理活動中，控制職能工作是一個完整的復雜過程，也可以說是管理活動這個大系統中的子系統，其實質和“控制論”中的控制一樣，也是信息反饋。通過信息反饋，揭示管理活動中的不足之處，促進系統進行不斷地調節和改革，以逐漸趨于穩定、完善，直到達到優化的狀態。

然而，管理工作中的控制活動遠比“控制論”中的控制復雜得多，主管人員要計量成效，發現偏差并分析原因，特別是在糾正偏差時，主管人員必須為此花費一定的人力、物力和財力去擬訂計劃，并實施這一計劃，才有可能糾正偏差以達到預期的成效。從反饋“信息”角度講，控制工作中的“信息”不是簡單的機械傳遞、神經沖動，而是根據管理過程和管理技術而組織起來的在工作活動中產生的，并經過分析整理后的信息流或信息集。這種管理信息（包括管理控制中的信息）和管理系統結合在一起，就形成了一個系統—管理信息系統。

管理是否有效，關鍵在于管理信息系統是否完善，信息反饋是否靈敏、正確、有力。要做到這些就必須有敏銳的感受器，以便能及時發現變化著的客觀實際與計劃目標之間的矛盾，必須有高效能的分析系統，以過濾和加工感受來的各種消息、情報、數據和信號等，必須把分析整理后的信息轉化為主管人員強有力的行動，修正原來的管理動作，以期達到管理和控制的目的。

控制工作的目的和作用

目前，組織活動的規模越來越大，內容日益復雜，因而，控制工作的內容也越來越多，不再是小生產經營活動中單純通過財務審計來進行控制的工作。在現代的管理活動中，控制工作必須達到二個目的：

維持現狀

這是控制工作的基本目的。所謂維持現狀就是指在變化著的內外環境中，通過控制工作，隨時將計劃的執行結果與標準進行比較，若發現有超過計劃容許范圍的偏差，則及時采取必要的糾正措施，以便使系統的活動趨于相對穩定，實現組織的既定目標。

打破現狀

在某些情況下，變化的內外部環境會對組織提出新要求。主管人員對現狀不滿，要改革、要創新、要開拓局面，就勢必打破現狀，修改已定的計劃。

組織往往存在兩類問題：一類是經常產生的可以迅速直接影響組織日常經營活動的“急性問題”；另一類是長期存在會影響組織素質的“慢性問題”。解決急性問題多是為了維持現狀；而打破現狀，則是為了解決慢性問題。這是因為，慢性問題是在長期的管理活動中形成的，產生的原因復雜多樣，人們對其已經習以為常不可能發現或者即便是已經發現了也不愿意承認和解決慢性問題所帶來的影響。而急性問題是經常產生的，對多數人的工作和利益會產生明顯影響，容易被人們發現、承認和解決。管理者要使控制工作真正起作用，就要重點解決慢性問題，打破現狀，求得螺旋形上升。

控制的前提條件

控制要按計劃進行。控制與計劃是管理工作的兩個方面，控制是實現計劃的工作，而這個工作又是以計劃為依據的。管理人員在設計控制系統、運用控制技術或執行控制職能之前，必須要有計劃，計劃愈是明確、全面、完整，控制工作的效果就可能愈好。

控制要有組織機構。控制活動需要人來操作，而且是按照一定的組織層次來進行。

控制要掌握必要的信息。要進行控制，必須掌握必要的信息，建立一個信息反饋系統，保證信息流動的暢通，從而保證控制工作的實施。

控制的基本過程

確立標準

標準是計量實際或預期工作成果的尺度，它是在一個完整的計劃中選出的對工作成果進行衡量的關鍵點。

控制工作的第一步就必須確立標準，其指標必須滿足以下條件方可選為標準：能夠較好地反映本單位目標；是對偏差發生最敏感而又較容易控制的地方；在這一點上可以得到經濟實惠的信息；便于衡量成效易實現考核的。常用的標準有許多種類，如時間標準、質量標準、效率標準、實物標準、無形標準等。

衡量成效

衡量成效就是用遠見的目光按照所制定的標準來計量實際成效。有了標準以后，明確了衡量的手段和方法，落實了進行衡量和檢查人員，便可進行對實際工作成效的衡量，獲得信息。通過這一過程，一方面要求主管人員弄清組織目前的實際工作成效，是否與計劃偏離；另一方面主管人員通過所獲得的信息及時發現預期將要發生的偏差，在我們的組織活動中，要完成這一過程并非易事，需要找出切實可行的手段和方法，并有較高的預見能力。

糾正偏差

這是控制職能的目的，也是控制工作的關鍵。糾正偏差的方法有：進一步明確職責或充分闡明完成任務的方法；授予必要的權力或委派新人；修改計劃或目標；增加人員，選擇培訓人員；改善領導指導方法和手段，實現更有效的領導。控制工作階段不可沒有計劃、組織、人員配備及指導諸職能的配合，因此，糾正偏差又是控制職能與其他管理職能的結合點。

控制的基本類型

現場控制

用在計劃正在執行的過程中，主要是基層主管人員采取的一種控制工作方法。通過深入現場親自監督、檢查、指導來控制下屬人員的活動，其內容有：向下級指示恰當的工作方法和工作過程；監督下級的工作以保證計劃目標的實現；發現不符合標準的偏差時，立即采取糾正措施。

反饋控制

主要是分析工作的執行結果，將它與控制標準相比較，發現已經發生和即將出現的偏差，分析其原因和對未來的可能影響，及時擬定糾正措施并予實施，以防止偏差繼續發展或再度發生。

實時控制

是反饋控制的一個特殊情況，指在得到反饋信息后，立即采取相應的對策，糾正偏差的一種控制。此種控制是隨著電子計算機發展起來的。

前饋控制

在活動開展之前就認真分析研究進行預測并采取防范措施，使可能出現的偏差在事先就可以籌劃和解決的控制方法，叫做前饋控制。前饋控制系統比較復雜，影響因素也很多，輸入因素常常混雜在一起，這就要求前饋控制建立系統模式，對計劃和控制系統作好仔細分析，確定重要的輸出變量，并定期估計實際輸入的數據與計劃輸入的數據之間的偏差，評價其對預期成果的影響，保證采取措施解決這些問題。前饋控制比反饋控制更為理想，但由于計劃必須面對許多不肯定因素和無法估計的意外情況，即使進行了前饋控制，也不能保證結果一定符合計劃要求，因此，計劃執行結果仍然要進行檢驗和評價。

間接控制

是觀察管理人員的未來行動，跟蹤和找出造成不良結果的原因，追究個人責任并使他們在實踐中改正的過程。在實際工作中，在所定的標準是正確的前提下，產生偏差的原因常常有兩種，即由于不肯定因素或是由于直接負責的管理人員缺乏知識和經驗判斷力。對于不肯定的因素是無法估計的，因而由此造成的管理失誤也就不可避免。在這種情況下，間接控制就不能起作用。

直接控制

是相對于間接控制而言的，它是通過提高管理人員的素質和領導水平，從而消除或減少由于管理不善造成偏差的一種控制。其指導思想認為，合格的主管人員出的差錯最少，他能覺察到正在形成的問題，并能及時采取糾正措施。所謂“合格”，就是指他們能熟練地應用管理的概念、原理和技術，能以系統的觀點來進行管理；因此，主管人員及其下屬的素質越高，就越不需要進行間接控制。

直接控制的優點有：管理人員的質量可以得到控制，在對個人委派任務時可有較大的準確性，從而使出現偏差的機會得到控制；可加速采取糾正偏差的措施并使其更加有效；由于提高了主管人員的質量，減少了偏差的發生，也就有可能減輕間接控制