在英國(guó)的醫(yī)療體制中，政府扮演了絕對(duì)主導(dǎo)性的角色，全科醫(yī)生被親切地稱作“健康守門(mén)人”
編譯/何倩

英國(guó)早在19世紀(jì)就頒布了一系列衛(wèi)生法規(guī)，在1944年，首次提出了實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)。 在1964年，又通過(guò)“國(guó)家衛(wèi)生保健法”，規(guī)定所有英國(guó)居民都可以免費(fèi)享受國(guó)有公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，而只需患者自付少量的費(fèi)用。

英國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用絕大部分來(lái)自政府稅收，占費(fèi)用總額的87%左右，10%來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)基金，3%來(lái)自患者自付。

英國(guó)政府的醫(yī)療行政管理體制

英國(guó)的醫(yī)療行政管理有兩個(gè)層次，即國(guó)家衛(wèi)生和社會(huì)保障部、地區(qū)衛(wèi)生局和地段衛(wèi)生局。此外，還有家庭醫(yī)生委員會(huì)、地段衛(wèi)生委員會(huì)等機(jī)構(gòu)參與管理。

中央管理機(jī)構(gòu)

英國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)保障部是醫(yī)療事務(wù)管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)英國(guó)衛(wèi)生工作的總體規(guī)劃、決策、控制資源分配。衛(wèi)生和社會(huì)保障部設(shè)有政策委員會(huì)，由衛(wèi)生國(guó)務(wù)大臣兼任主席。該委員會(huì)為NHS制定發(fā)展戰(zhàn)略。

地區(qū)管理機(jī)構(gòu)

地區(qū)性的管理機(jī)構(gòu)以地區(qū)衛(wèi)生局和地段衛(wèi)生局為基礎(chǔ)。前者的主要職能是執(zhí)行衛(wèi)生和社會(huì)保障部的決策；制定服務(wù)計(jì)劃和承擔(dān)大型醫(yī)院的建設(shè)項(xiàng)目；向下一級(jí)衛(wèi)生局分配資源；開(kāi)展地區(qū)內(nèi)的科研項(xiàng)目管理、人員培訓(xùn)等工作。地段衛(wèi)生局是提供衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，其主要任務(wù)是為本地段的居民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)；管理各個(gè)直屬醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)；與其他有關(guān)部門(mén)共同評(píng)估當(dāng)?shù)厝嗣竦慕】禒顩r。每年由地段衛(wèi)生局長(zhǎng)向上遞交初級(jí)衛(wèi)生工作的年度報(bào)告；收集有關(guān)死亡、疾病、當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生需求等信息。

管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)

執(zhí)行機(jī)構(gòu)以家庭醫(yī)生委員會(huì)和地段衛(wèi)生委員會(huì)及全科醫(yī)生資金管理委員會(huì)為主。家庭醫(yī)生委員會(huì)對(duì)地區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，主要管理全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、零售藥劑人員和眼鏡制造商(一種家庭開(kāi)業(yè)服務(wù)人員)等；負(fù)責(zé)分配全科醫(yī)生發(fā)展基金；支付家庭衛(wèi)生服務(wù)人員的工資。 地段衛(wèi)生委員會(huì)其實(shí)并無(wú)行政職能，而是通過(guò)社會(huì)調(diào)查，根據(jù)公眾意見(jiàn)向衛(wèi)生當(dāng)局提出建議，并對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此來(lái)參與管理。地段衛(wèi)生委員會(huì)還具有一定的立法權(quán)，委員會(huì)一般由18～30人組成，其中1/6由地區(qū)衛(wèi)生局任命，5/6由當(dāng)?shù)亟M織推選。全科醫(yī)生資金管理委員會(huì)與家庭醫(yī)生委員會(huì)在某些管理環(huán)節(jié)上有交叉，其主要任務(wù)是購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)生的服務(wù)、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和某些診斷檢查項(xiàng)目。

政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系分為中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院服務(wù)和地段家庭醫(yī)生服務(wù)。中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑難病的診治，擔(dān)負(fù)醫(yī)療科研任務(wù)；地區(qū)醫(yī)院提供綜合和專科醫(yī)療服務(wù)；地段家庭醫(yī)生服務(wù)則提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。

對(duì)公立醫(yī)院的管理

1948年，英國(guó)的醫(yī)療制度改革將全國(guó)所有的醫(yī)院都收歸國(guó)有，公立醫(yī)院占到了總數(shù)的95%以上，由政府實(shí)行規(guī)劃管理。

綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院服務(wù)包括門(mén)診、急診、住院。除急診以外，醫(yī)院服務(wù)必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，享受NHS的病人住院時(shí)，不僅免交醫(yī)藥費(fèi)，伙食也免費(fèi)供應(yīng)。

在初級(jí)醫(yī)療服務(wù)中，除了全科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士、公共衛(wèi)生護(hù)士之外，還有一些社會(huì)工作者，他們?cè)诔跫?jí)衛(wèi)生服務(wù)中起到了很大作用。醫(yī)生、護(hù)士由衛(wèi)生部門(mén)雇用，社會(huì)工作者則由地方政府雇用。社會(huì)工作者的服務(wù)對(duì)象主要是兒童、老人、殘疾者及精神病患者，服務(wù)內(nèi)容包括了病人入院前、后及住院期間的一些社會(huì)問(wèn)題。

對(duì)私人醫(yī)院的管理

為了增加醫(yī)療服務(wù)的供給，也為了補(bǔ)充NHS的經(jīng)費(fèi)不足，英國(guó)政府從20世紀(jì)60年代中期開(kāi)始采取了一系列措施以鼓勵(lì)和支持私立醫(yī)院的發(fā)展?；颊咴谒搅⑨t(yī)院就診，或在NHS 享受免費(fèi)待遇，需要自己承擔(dān)費(fèi)用或通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)支付，而事實(shí)上，所謂自費(fèi)醫(yī)療者并非完全放棄了NHS的免費(fèi)醫(yī)療，有50%的自費(fèi)病人同時(shí)還享有國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)，只是在某些項(xiàng)目上自費(fèi)而己。

英國(guó)政府對(duì)醫(yī)生的管理

政府對(duì)醫(yī)學(xué)教育與培養(yǎng)的管理

醫(yī)學(xué)院的教學(xué)經(jīng)費(fèi)是由教育及科學(xué)部分配的，大部分學(xué)生可以申請(qǐng)得到當(dāng)?shù)卣莫?jiǎng)學(xué)金，僅有25%的學(xué)生自費(fèi)。學(xué)生畢業(yè)后必須在醫(yī)院里實(shí)習(xí)，做一年“注冊(cè)前醫(yī)生”，并經(jīng)考試合格，才能到專門(mén)的醫(yī)生注冊(cè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)為正式醫(yī)生。按英國(guó)規(guī)定，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)和其他公共機(jī)構(gòu)只雇用注冊(cè)醫(yī)生。注冊(cè)醫(yī)生一般有兩種去向：一種進(jìn)入醫(yī)院工作，成為?？漆t(yī)生；另一種成為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生。約有50%的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生選擇從事全科醫(yī)生的職業(yè)，這部分人在成為注冊(cè)醫(yī)生以后還要接受為期3年嚴(yán)格而規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)，并獲得全科醫(yī)生證書(shū)，成為皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的會(huì)員。

政府對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理

英國(guó)對(duì)醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也非常重視，早在20世紀(jì)50年代就己出現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的做法，經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐，目前英國(guó)己建立起了“基本醫(yī)學(xué)教育—畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育—繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”的一整套體系。當(dāng)然，國(guó)家還提供較充足的經(jīng)費(fèi)，以保證醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的條件，例如：英國(guó)政府每年為每個(gè)全科醫(yī)生提供2400英鎊的繼續(xù)教育費(fèi)用等。

英國(guó)政府對(duì)全科醫(yī)生的管理

全科醫(yī)生(GPs)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著極為重要的作用。社區(qū)居民如果身體不適，他首先所要看的醫(yī)生必須是其登記的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生為其所登記的病人提供如下的服務(wù)：疾病的診斷和治療；兒童健康檢查和計(jì)劃免疫；婦女產(chǎn)前處理；小手術(shù)；旅行前疫苗注射；75歲以上老年人健康服務(wù)；健康咨詢等。

擁有5000名或更多登記病人的全科醫(yī)生稱為“基金持有人”全科醫(yī)生 (Fund holding GPs)，由衛(wèi)生局支付他們一定金額的基金用來(lái)為其病人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。他有權(quán)代表其簽約病人與醫(yī)院進(jìn)行談判，購(gòu)買(mǎi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)院服務(wù)。

全科醫(yī)生所在的健康中心或社區(qū)醫(yī)院大多由政府開(kāi)辦，這些健康中心或社區(qū)醫(yī)院擁有較好的醫(yī)療設(shè)備和條件，在社區(qū)人群中85%到90%的健康問(wèn)題都可以在社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生進(jìn)行處理。

醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)醫(yī)生屬于雇用服務(wù)人員，由政府支付工資，醫(yī)院醫(yī)生的工資基本上是固定的；全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、眼科醫(yī)生屬于合同制服務(wù)人員，他們的報(bào)酬由人頭費(fèi)、開(kāi)業(yè)津貼、服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和獎(jiǎng)金組成，對(duì)于特殊費(fèi)用開(kāi)支再另外給予補(bǔ)償。

英國(guó)政府對(duì)醫(yī)療管理體制的改革

從1991年開(kāi)始，英國(guó)對(duì)集中統(tǒng)一管理的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了一系列的改革，其目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和提高醫(yī)療服務(wù)效率。改革主要包含了三個(gè)方面，首先，將衛(wèi)生服務(wù)的供需職能從體制上分離。中央、地方的衛(wèi)生管理部門(mén)，原本是包攬一切的行政領(lǐng)導(dǎo)，在改革后各級(jí)政府的衛(wèi)生部門(mén)不再直接組織醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，也不再直接向醫(yī)院分配醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生和社會(huì)保障部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有基金的全科醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者利益集團(tuán)的代理人，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供方，兩者需要進(jìn)行談判、協(xié)商，簽訂服務(wù)合同，然后才能根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量獲得資金。

改革的另一項(xiàng)舉措是，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)院如果不能與醫(yī)療服務(wù)的需方簽訂合同，或者說(shuō)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)如果賣不出去，就不能得到資金，醫(yī)院就無(wú)法生存和發(fā)展。而為了獲得相應(yīng)的服務(wù)合同，醫(yī)院就必須提高服務(wù)質(zhì)量。這樣，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間、同級(jí)醫(yī)院之間、不同級(jí)別的醫(yī)院之間、醫(yī)院與全科醫(yī)生之間，在服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格上，自然就形成了競(jìng)爭(zhēng)。

此外，改革還加強(qiáng)了全科醫(yī)生的作用，持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生和地區(qū)衛(wèi)生局作為醫(yī)療服務(wù)需方集團(tuán)的守門(mén)人和代理人，參與選擇醫(yī)院、與醫(yī)院談判和簽約。每位持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在一定區(qū)域內(nèi)為病人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)，并掌握著較大的選擇權(quán)，使得買(mǎi)方市場(chǎng)相當(dāng)活躍，更進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)。