醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是一種綜合性的管理，涉及到醫(yī)院的外部環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部的各種管理，需要借鑒國(guó)內(nèi)外各種先進(jìn)的管理理論和經(jīng)驗(yàn)。為此，由本刊與北京衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)聯(lián)合主辦，北京望海康信科技有限公司和北京華美康醫(yī)院管理咨詢(xún)有限公司協(xié)辦的中美醫(yī)院財(cái)務(wù)管理高峰論壇，就美國(guó)醫(yī)院先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)與模式進(jìn)行了深入而熱烈的探討

論壇主講嘉賓：
Richard Clarke  美國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理協(xié)會(huì)主席
Steven Berger  美國(guó)Healthcare lnsights公司總裁
David Wood   華美康醫(yī)院管理咨詢(xún)有限公司總裁
特約主持人：張偉 北京望海康信科技有限公司總裁

美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀
《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：請(qǐng)美方專(zhuān)家簡(jiǎn)單介紹一下美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)務(wù)狀況？

Richard Clarke：美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜龐大的產(chǎn)業(yè)，由國(guó)家公共衛(wèi)生部門(mén)、疾病控制中心、聯(lián)邦醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生、居家安養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、診所等多個(gè)系統(tǒng)組成。從1998到2002年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是醫(yī)院得到的醫(yī)療投入越來(lái)越少，占國(guó)家總支出的比例不斷降低。

目前，美國(guó)政府的投入占全部醫(yī)療支出的三分之一，其中聯(lián)邦政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)占全部醫(yī)療支出的17%，地方醫(yī)療補(bǔ)助和州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃占全部醫(yī)療支出的15%。而非政府投入占全部醫(yī)療支出的三分之二，其中私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)占全部醫(yī)療支出的34%，個(gè)人自費(fèi)占全部醫(yī)療支出的15%，而作為補(bǔ)充的其他公立保險(xiǎn)和私營(yíng)保險(xiǎn)各占全部醫(yī)療支出的12%和6%。

David Wood：美國(guó)醫(yī)院的補(bǔ)償系統(tǒng)主要有兩種，一種是有組織的醫(yī)療保險(xiǎn)，這類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)是雇主提供的。另一種是政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中美國(guó)聯(lián)邦政府和美國(guó)州政府都對(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療補(bǔ)償。美國(guó)政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償只針對(duì)那些65歲以上的老人們，州政府提供的醫(yī)療補(bǔ)償針對(duì)的是沒(méi)有收入和收入很低的人群。而個(gè)人自費(fèi)只占美國(guó)醫(yī)院總收入的3%到4%，只有很少的一個(gè)部分。

Steven Barger：美國(guó)有5800多家醫(yī)院，有1/3左右都是虧本的，這些虧本的醫(yī)院有的很快倒閉了，有的會(huì)被收買(mǎi)，只有很少一部分還在堅(jiān)持運(yùn)營(yíng)。美國(guó)醫(yī)院的收費(fèi)，50%的收費(fèi)來(lái)自于住院收費(fèi)，50%來(lái)自于門(mén)診收費(fèi)。而50%的住院收費(fèi)中的80%的來(lái)自于住院的服務(wù)、管理這類(lèi)的費(fèi)用。

美國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償方式是基于DRG的付費(fèi)方法，即標(biāo)準(zhǔn)臨床項(xiàng)目的診療分組付費(fèi)方法。州政府和有組織的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償，可以采用DRG付費(fèi)方法，也可以采用基于成本的付費(fèi)方法，還可以采用通過(guò)商業(yè)談判達(dá)成的其他付費(fèi)方法。總體來(lái)看，政府DRG補(bǔ)償只能相當(dāng)于醫(yī)院該診療項(xiàng)目成本的90%，而商業(yè)保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償則一般會(huì)大于醫(yī)院該診療項(xiàng)目成本20%。

由于美國(guó)醫(yī)院的補(bǔ)償方式是后付費(fèi)方式，這使得美國(guó)醫(yī)院的應(yīng)收賬款非常龐大，而且處理這些應(yīng)收賬款需要二到三個(gè)月才可能完成。所以，美國(guó)醫(yī)院非常重視應(yīng)收賬款的管理，但是美國(guó)醫(yī)院也有4%左右的壞賬。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：美國(guó)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的機(jī)制與現(xiàn)狀是什么樣的？

Steven Barger：美國(guó)醫(yī)院大多數(shù)都是投資商投資的醫(yī)院，政府不會(huì)保證這些醫(yī)院的生存。這些醫(yī)院要生存下去，就必須像企業(yè)一樣去掙錢(qián)，所以美國(guó)醫(yī)院非常注重經(jīng)營(yíng)管理。他們?cè)谔峁┽t(yī)療服務(wù)的時(shí)候，會(huì)進(jìn)行成本核算。他們進(jìn)行成本核算不僅要進(jìn)行科室的核算，還要對(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行測(cè)算，也就是說(shuō)是否向病人提供了合適的服務(wù)，這種服務(wù)可以得到多少回報(bào)。所以，美國(guó)醫(yī)院一般都有合理的成本結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院的總體運(yùn)作成本低于醫(yī)院所獲得的各類(lèi)補(bǔ)償，這樣也使得美國(guó)醫(yī)院是一個(gè)合算的、可持續(xù)的運(yùn)作。

Richard Clarke：美國(guó)醫(yī)院將類(lèi)似的服務(wù)和管理項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)組建成本中心，當(dāng)然某些運(yùn)營(yíng)部門(mén)也就是一個(gè)成本中心，如后勤、行政、財(cái)務(wù)部門(mén)，而每個(gè)成本中心都有獨(dú)立的成本數(shù)據(jù)收集和預(yù)算，他們的負(fù)責(zé)人都有一定的財(cái)務(wù)審批權(quán)限。

一般來(lái)說(shuō)，美國(guó)平均每個(gè)醫(yī)院有60個(gè)到80個(gè)成本中心，每一個(gè)成本中心都有自己的預(yù)算，可以提供自己的成本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。成本中心的預(yù)算管理過(guò)程，在美國(guó)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制中，是非常重要的一環(huán)。雖然中國(guó)醫(yī)院也有成本中心，但這些成本中心只進(jìn)行財(cái)務(wù)算賬，成本管理的功能非常的薄弱。怎么管理成本中心，怎么識(shí)別成本中心，怎么定義成本中心的管理模式，以及成本中心的管理方法，是美國(guó)醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理上最大的區(qū)別。

David Wood ：中國(guó)60%的醫(yī)院的收入是個(gè)人自費(fèi)的，所以中國(guó)越來(lái)越多向個(gè)人減少付費(fèi)的方向轉(zhuǎn)移。而美國(guó)只有3%到4%的個(gè)人是自費(fèi)的，所以美國(guó)越來(lái)越多的向個(gè)人付費(fèi)轉(zhuǎn)移，只有個(gè)人負(fù)擔(dān)越來(lái)越多的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人才能夠特別注意考慮什么樣的醫(yī)療對(duì)他們最合適，才會(huì)選擇的真正適合他們需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，美國(guó)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理正在滿足這樣的一個(gè)變化趨勢(shì)。

中美醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不同

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：美國(guó)醫(yī)院是怎么樣進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算的？

Richard Clarke：美國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療定價(jià)大部分是由自己控制，但是有1/3的成本由政府補(bǔ)償。所以，美國(guó)所有的醫(yī)院都要進(jìn)行成本預(yù)算，沒(méi)有做好成本預(yù)算的醫(yī)院，都存在生存危機(jī)。

美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算的時(shí)候，首先要確定成本中心，建立分類(lèi)清晰的會(huì)計(jì)科目表、快速準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)系統(tǒng)和綜合信息管理系統(tǒng)，并且設(shè)立預(yù)算負(fù)責(zé)人和預(yù)算管理委員會(huì)，有明確的預(yù)算手冊(cè)和預(yù)算日程表。美國(guó)醫(yī)院這些都比較規(guī)范，進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算沒(méi)有太大問(wèn)題。

美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算還會(huì)對(duì)員工的工作量進(jìn)行預(yù)測(cè)，將預(yù)測(cè)的員工工作量轉(zhuǎn)變?yōu)槭杖耄⒋_定每個(gè)項(xiàng)目的增值比例，然后用增值比例與項(xiàng)目的乘積之和計(jì)算出總收入。通過(guò)對(duì)應(yīng)收數(shù)額的預(yù)測(cè)可以計(jì)算出凈收入。接著將項(xiàng)目變?yōu)橹С觯绻?jì)算結(jié)果發(fā)現(xiàn)支出超過(guò)預(yù)測(cè)的凈收入，可以對(duì)人員配備、技術(shù)組合、生活費(fèi)用增長(zhǎng)政策、獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)政策、獎(jiǎng)金政策等幾個(gè)方面進(jìn)行重新評(píng)估，并做必要的削減，調(diào)整收入與支出。

Steven Barger：美國(guó)醫(yī)院在做財(cái)務(wù)預(yù)算的時(shí)候特別注意成本的預(yù)算，只有準(zhǔn)確的成本預(yù)算才能讓醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)的預(yù)算更為準(zhǔn)確。醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)預(yù)算沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)院才能夠避免生存危機(jī)。另外，美國(guó)的醫(yī)院是先治療后收費(fèi)，如果現(xiàn)金流量管理不好，很可能使醫(yī)院財(cái)務(wù)形成危機(jī)。所以，美國(guó)醫(yī)院也會(huì)根據(jù)現(xiàn)金流量來(lái)進(jìn)行預(yù)算。

David Wood：美國(guó)醫(yī)院很重視對(duì)預(yù)算的執(zhí)行。要讓預(yù)算更好的執(zhí)行，就必須有評(píng)價(jià)機(jī)制來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)算的執(zhí)行情況。第一步，要先定量，比如一所醫(yī)院有多少門(mén)診，總體收入是多少，醫(yī)院總體規(guī)模多大。不同的量，就會(huì)有不同的預(yù)算支出，也就必須建立不同的評(píng)價(jià)體制。第二，醫(yī)院的人力資源占成本的比例。第三，衡量和評(píng)價(jià)一個(gè)預(yù)算的時(shí)候，還要看員工的生產(chǎn)力提高狀況。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：美國(guó)醫(yī)院是怎樣進(jìn)行成本核算的？

David Wood：成本核算本身就是一種管理。要進(jìn)行成本核算，就必須清楚成本是怎么分布的。只有清楚了這個(gè)問(wèn)題，才可能對(duì)成本進(jìn)行管理。所以美國(guó)醫(yī)院要進(jìn)行成本核算，首先要識(shí)別成本，然后確定成本核算的負(fù)責(zé)人，由核算負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)成本的結(jié)算和管理。

美國(guó)醫(yī)院的成本核算也取決于醫(yī)院自身的成本結(jié)構(gòu)，而美國(guó)醫(yī)院一般會(huì)根據(jù)自身的成本機(jī)構(gòu)成立多個(gè)成本中心。美國(guó)醫(yī)院的成本中心的管理人員相當(dāng)于小公司的總裁，他們有權(quán)力做收入和支出的決策。而美國(guó)醫(yī)院的院長(zhǎng)，就是讓這些管理人員能夠?qū)︶t(yī)院的成本進(jìn)行靈活的管理。對(duì)于美國(guó)醫(yī)院的院長(zhǎng)來(lái)講最大的挑戰(zhàn)，就是培養(yǎng)一批優(yōu)秀的中層管理人員，讓他們負(fù)責(zé)成本中心的管理工作。美國(guó)的好醫(yī)院一般都會(huì)有一批好的成本中心管理人員。  

Steven Barger：成本核算有兩個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)，一個(gè)成本核算系統(tǒng)，一個(gè)是收費(fèi)系統(tǒng)。美國(guó)醫(yī)院的這兩個(gè)系統(tǒng)都很完善，而且收費(fèi)系統(tǒng)，計(jì)費(fèi)系統(tǒng)要和成本核算系統(tǒng)密切的配套，相輔相成。所以美國(guó)醫(yī)院會(huì)根據(jù)成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)。

美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行成本核算的時(shí)候不僅注重每一個(gè)醫(yī)療過(guò)程，而且要定義到科室，并非常清楚地將直接成本和間接成本分析清楚。美國(guó)醫(yī)院對(duì)成本進(jìn)行管理的時(shí)候，把所有的花費(fèi)特別是人工、耗材非常清楚地和具體的成本中心掛鉤。另外，醫(yī)院行政支出或者公用支出要分?jǐn)偟匠杀局行睦锩妗Ｈ缓蟀殉杀竞褪杖脒M(jìn)行明晰的比較，這樣醫(yī)院管理者就可以清楚地知道收入多少，花費(fèi)多少，知道用多大的成本，換取了多大的收入。美國(guó)醫(yī)院里的每一個(gè)成本中心的負(fù)責(zé)人，都必須明確地知道自己的成本中心所產(chǎn)生的成本和收入，并且如何管理這些成本和收入。

美國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理架構(gòu)

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：美國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)作中的組織架構(gòu)是什么樣的？
Richard Clarke： 美國(guó)醫(yī)院的組織架構(gòu)是由首席執(zhí)行官、醫(yī)務(wù)人員、副院長(zhǎng)、中層管理人員組成。而中層管理人員往往就是各個(gè)成本中心的經(jīng)理，他們負(fù)責(zé)管理諸如病案室、住院部、外科監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)。向副院長(zhǎng)直接匯報(bào)、制定預(yù)算、保證預(yù)算執(zhí)行，有權(quán)核準(zhǔn)預(yù)算中所包含的開(kāi)支，以及聘用和解聘下級(jí)員工。

而CFO（首席財(cái)務(wù)官）則是美國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)作中組織架構(gòu)的核心。CFO是向首席執(zhí)行官直接匯報(bào)的最高財(cái)務(wù)長(zhǎng)官，負(fù)責(zé)管理核心的和其他相關(guān)的財(cái)務(wù)職能，負(fù)責(zé)監(jiān)控財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)告的管理，進(jìn)行內(nèi)部控制管理，以確保財(cái)務(wù)信息的正確性和一致性。CFO對(duì)財(cái)務(wù)委員會(huì)負(fù)責(zé)，向委員會(huì)和董事會(huì)提交財(cái)務(wù)報(bào)告，與投資委員會(huì)、審計(jì)委員會(huì)及其他受財(cái)務(wù)影響的委員會(huì)協(xié)同工作，與外部審計(jì)人員和負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)的副總裁一起審核年報(bào)和外部報(bào)表。

作為一個(gè)CFO，他的基本學(xué)歷要求是財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)，而在研究生這個(gè)層面，最好是商業(yè)管理，或者是醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于CFO來(lái)講，研究生這個(gè)級(jí)別的教育更適合他的工作要求。一個(gè)好的CFO，就會(huì)組建一個(gè)好的財(cái)務(wù)體系，召集和組織好的會(huì)計(jì)人員、會(huì)計(jì)部門(mén)的經(jīng)理、預(yù)算部門(mén)的經(jīng)理、收取費(fèi)用部門(mén)的經(jīng)理和保險(xiǎn)公司打交道的經(jīng)理組成其核心財(cái)務(wù)管理人員。

美國(guó)醫(yī)院的副總裁與CFO緊密合作，直接向首席執(zhí)行官和董事會(huì)匯報(bào)。負(fù)責(zé)測(cè)試內(nèi)部