一位老人翁文輝在哈醫大二院住院67天，住院費用139.7萬元，平均每天兩萬多元。而病人家屬又在醫生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫院，作為搶救急用，合計耗資達550萬元。8月6日，老人因搶救無效在醫院病逝。而除了痛失親人之外，讓病人家屬感到更痛心的是，這份高達550萬元的醫療賬單漏洞百出、令人疑惑重重。哈醫大二院天價醫療費事件在社會上造成了巨大的影響，到底是什么孕育了天價醫療費，本刊邀請專家給予了解答

特邀嘉賓
毛正中 四川大學華西公共衛生學院教授
陳志華 北京陳志華律師事務所主任
魏萬宏 鄭州大學醫學院副教授
許    亮 北京醫院協會民營醫院委員會主任委員
組織編輯：本刊記者 朱萬里

毛正中
加強管理是控制費用的重要手段

哈醫大附二院的“天價”病例對社會一直在熱烈地議論著的議題—“看病貴、看病難”—猶如火上澆油，使“看病貴”的討論熱致沸點。

“看病貴”似乎已是個共識。衛生部統計信息中心基于2003年的衛生服務總調查發布的權威報告指出：“疾病負擔日益加重”，“醫療費用增長過快”。在1998年時，城鎮居民可支配收入為人均5425元，農民人均純收入為2162元；而城市的次均住院費用為4037元，農村為1532元。次均住院費占收入的比例分別為79.4%和70.9%。到2003年，城市人均可支配收入達到8472元，農民人均純收入增為2622元；而次均住院費用分別上漲到7606元和2642元，分別占人均收入的比例為83.33%和100.8%；即分別增加了4個百分點和30個百分點。因此“看病貴”應該不是一個有爭議的話題。

可是，事物還有它的另一面。據衛生部衛生經濟研究所的測算，作為衡量醫療衛生總投入與國民經濟的發展是否協調的衡量指標之一的衛生總費用彈性系數，我國大約為1.2，而同期的美國為1.95，日本為1.45。這表明：總的醫療衛生費用增長略快于經濟的發展速度，總體上是比較合理。

如果說哈醫大附二院的“天價”病例是一個案的話，那么感受到“看病貴”卻是十分普遍的。然而宏觀的數字（衛生總費用彈性系數）又顯示：醫療衛生費用增長的總水平卻是與經濟發展水平大體上保持一致。為什么人們的普遍感受與宏觀的總體數據所反映的情形有如此大的反差呢？為什么患者個人的實際負擔狀況也與總體宏觀數據反映的狀況不一致呢？

一件商品（或服務）貴或不貴總是以消費者的感受來度量的。如果它的質、量使消費者覺得物有所值，即使付出較大數量或者很大數量的貨幣，消費者常常并不覺得貴。相反，若它的質、量使消費者覺得不值—即付出與所得不相匹配，那么即使消費者付出的貨幣量并不是很大，則也會覺得太貴。我們可以從普遍地感受到“看病貴”而推斷人們普遍覺得在醫院得到的服務從質和量上看都抵不上他們付出的代價（費用）。

事實上，目前人們在醫院就醫支付費用而獲得的服務/商品可以較細地劃分為四類：一是必須的服務/商品；二是因為舉證責任倒置的規定而激發出的“保護性醫療”；三是醫生未能完全忠實地扮演好“代理人”的角色而為自身的利益所誘導出的需求；四是沒有消費卻不得不為之支付的服務，即醫院亂收費帶來的負擔。當病人求醫時，他/她預期消費的服務/商品可能只是第一類，可當他/她看到賬單時卻可能是比較大幅度地超過這一預期的費用，能不感到貴嗎？

同時，一些醫院的一些醫務人員的服務態度又不好。并且，一些醫院的就醫環境也差強人意。所有這些條件綜合在一起就很難使消費者感到滿意了。

上面說的第四類“服務”的產生和服務態度不好的問題，應該說完全是一個醫院內部的管理問題。因此我們可以說，加強內部管理是解決“看病貴”的一個重要環節。

陳志華
良性制度可以防止人性之惡

在計劃經濟時代，由于整個國家處于短缺經濟狀態，“看病難”是廣大百姓對衛生需求的普遍反映。改革開放以后，國家鼓勵興辦各種醫療機構包括個體診所，衛生資源在量上逐漸滿足了社會的需求。但是，由于各種社會原因，“看病貴”又開始成為廣大百姓對衛生消費的感慨，哈醫大二院的550萬醫療費事件便是一個極好的佐證。

在目前的討論中，更多的人認為“看病貴”是現有醫療體制的必然，是“以藥養醫”和醫療行業過度市場化導致醫療機構、醫務人員道德滑坡，片面追求經濟效益的結果，故呼吁應盡快改革現有醫療體制。筆者認為，此種觀念有其合理之處，但針對此事件也有其片面之處。

醫療事業包括基本醫療和普通醫療兩部分。基本醫療是保障全社會每個公民特別是低收入者都能享受到政府提供的、公平的、一定的醫療服務，這是政府的職責，也是醫療保障制度的作用。目前，我們國家的醫療保障制度極其不公平，恰恰是把社會低收入者排除在了政府提供的基本醫療保障之外。因此，我國目前的基本醫療保障制度應進行深入改革，增加政府投入，擴大覆蓋率。普通醫療行業則是面向社會的服務行業，需要進行市場化的改革。市場競爭必然會導致醫療機構追求利潤最大化，但是，在法治逐漸走向完善和市場逐漸發育完善的情況下，醫療機構只有在尊重患者的權益、提高醫療服務質量的前提下，才能追求到利潤的最大化，否則，將被市場淘汰。

因此，我國目前的醫療體制改革的著眼點應該是基本醫療保障的公平化和普通醫療服務的市場化。在后一個領域，政府應該在醫療行業的競爭中制定良好的、合理的游戲規則，對醫療機構的營利性和服務質量作一個有效的平衡。

哈醫大二院550萬醫療費事件不是醫療行業過度市場化導致的結果，而恰恰是醫療機構、醫務人員延續了計劃經濟時代的壟斷作風，沒有建立市場競爭意識、忽略了患者及其家屬的知情選擇權的結果。關于人性，市場經濟是支持“人是利益最大化的追求者”這一論斷的。因此，在現代市場經濟社會，各國都非常重視制度的建設，因為制度的最根本作用是防止人性之惡，規范市場競爭。在這個意義上，我們也可以說各國市場發育的進程與其法治的進程基本同步。

醫療機構、醫務人員應當建立市場競爭意識，提高醫療服務質量，保障患者權益，其中最基本的一點就是尊重患者的知情同意權。去年12月，中華醫學會倫理學會聯合十幾家醫科大學自發制訂了《履行知情同意原則的指導意見》。患者的知情同意權開始于患者就醫，貫穿于整個醫療服務過程。患者的知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，讓其在對自己健康狀況和治療方法、醫療風險等充分知情的基礎上作出自我的選擇和決策，以保護其人身權和財產權才是其知情的最終目的。因此，侵害患者知情同意權的實質是侵害了患者的選擇權。尊重患者的知情同意權不僅是醫師的道德義務，也是其法定義務，我國法律法規對此有明確的規定。

尊重患者權利是醫師維權的基本前提，也是建立和諧醫患關系的基本保障。同時，我們也期待著制約醫療服務行業人性之惡的良性制度的建立。

魏萬宏
什么孕育了天價醫療費

繼哈醫大附二院天價醫療費事發之后，深圳市人民醫院的天價醫療費事件又再起波瀾。是否還有其他如此嚴重的事件發生后沒有被媒體披露，患者及其家屬沒有深究，或者被醫患雙方“私了”了，我們不得而知。但可以肯定的是，類似性質的事件決不僅僅這兩起，那么到底是什么原因孕育了這些天價醫療費事件呢？

首先，醫護人員道德操守缺失和醫院內部管理混亂。住院67天，僅醫藥費就達400多萬元，輸血費達25萬多元。一天輸血16000ml，用鹽水和葡萄糖63000ml，平均每天血糖檢驗9次，腎功能檢驗4.5次，高度過敏藥物的費用頻頻發生，甚至在患者去世后還在發生醫療費用，這種明顯違背科學和醫療常規的做法實在讓人無法接受。導致這種過度治療、重復收費、嚴重浪費，甚至有以職務之便謀取不當利益嫌疑的現象發生的直接原因，恐怕只能歸咎于醫者的道德操守缺失，而不應該懷疑ICU病房的醫護人員醫療知識和技術水平問題。

社會上不少醫護人員醫德醫風滑坡不是偶然的，而是社會轉型、體制轉軌過程中帶有一定必然性的現象。

盡管衛生部三令五申不得將醫護人員的獎金與藥品收入、開單檢查收入掛鉤，不得有開單提成，不得向科室下達創收指標，但是，目前不少醫院為了經濟效益依然頂風行事，這是導致患者醫藥費居高不下、不斷攀升的主要原因之一。醫院對醫療文書、程序、臨床用藥和檢查等方面監管不力，甚至放縱、縱容醫務人員的不規范行為也是重要原因。

其次，衛生管理體制存在缺陷。盡管公立醫院是獨立的法人實體和經濟實體，但它與衛生行政部門之間的情結是根深蒂固的，依附關系也是客觀存在的。“兒子”的成長靠“老子”的呵護，“老子”的福祉靠“兒子”的孝順。可以設想，如果地方衛生行政部門能夠依據國家政策嚴加監管，發現問題及時處理，不僅處理當事人，而且追究相關領導的責任，怎會發生如此荒唐的事件？

我國公立醫院數量多、規模大、機構臃腫、運行成本高、效率低，盡管政府對醫療機構補貼的絕對量越來越大，但分到每個醫院的數額卻很有限，遠遠滿足不了醫院生存和發展的需要。在此情況下，醫院在缺乏新的管理理念和管理手段的情況下，不得不通過大處方、大檢查等手段追求盡可能高的經濟效益，醫療費用一升再升自然就在情理之中。

就一般的商品而言，商家競爭的結果是消費者受益，但藥品行業好像背離了這一規律。目前，不少藥品的零售價比出廠價高出幾倍、十幾倍，高幾十倍的也并不稀罕。究其原因，是藥品從出廠到患者之間層層的利益群體均要從中瓜分利潤所致。我國目前的藥品集中招標采購體制和制度很不健全，不少地方存在暗箱操作和亂收費現象，醫藥廠家和經銷商投標成本很高。同時，中標的藥品要想真正進入醫院并獲得足夠的銷量，藥商還要通過各種方式打點醫院的方方面面，包括給醫生的高額提成，這些費用毫無疑問要打入藥品成本，最終由患者承擔。另外，政策規定醫院藥品銷售價是在中標價基礎上順加