紹興人民醫(yī)院以工資制度改革為切入口嘗試建立醫(yī)院內部的績效考核系統(tǒng)

文/辛冬生

近幾年，公立醫(yī)院開始注重內部管理，通過一些量化的指標來衡量人員的績效。但是，要尋找一套既適應醫(yī)院發(fā)展、不斷提高醫(yī)療服務質量、降低營運成本又能留住業(yè)務骨干的科學績效考核系統(tǒng)也并非易事。這不僅與目前不明確的醫(yī)院性質有關，也與醫(yī)院管理層和廣大醫(yī)務人員缺乏競爭意識、競爭壓力和管理水平有很大關系。

浙江紹興人民醫(yī)院是紹興地區(qū)最大的三級甲等公立醫(yī)院，有住院病床850張，年門診量為60萬，年出入院人數(shù)約2.8萬人，共有1200名職工。2004年年收入為2.8億，病床使用率120%，醫(yī)院節(jié)余近2000萬。盡管紹興人民醫(yī)院在業(yè)務上取得了長足的發(fā)展，可醫(yī)院領導層越來越清醒地認識到建立一套科學的績效考核系統(tǒng)對醫(yī)院的發(fā)展是至關重要的。由此，紹興人民醫(yī)院以工資制度改革為切入口嘗試建立醫(yī)院內部的績效考核系統(tǒng)。

績效考核的發(fā)端

2001年，紹興人民醫(yī)院推行內部績效考核的改革是從實行病人選擇醫(yī)生制度和主診醫(yī)師負責制開始的。紹興人民醫(yī)院原來一直實行傳統(tǒng)的院科二級負責制，由于科室主任過于集權和家長制，在一定程度上給人才培養(yǎng)設置了障礙，各科室人員也缺乏主動性和創(chuàng)造性。

自推行病人選擇醫(yī)生制度和主診醫(yī)師負責制改革以來，醫(yī)院不再以職稱高低論英雄，而注重實際能力。有不少主診醫(yī)師被醫(yī)院高聘一級，也有一些被醫(yī)院低聘一級甚至兩級，其崗位職責及待遇也隨之改變。在實施擇醫(yī)的臨床科室，除嚴格執(zhí)行定編設崗外，按專科來組建若干診療組，每個診療組由一名主診醫(yī)師與數(shù)名不同級別的醫(yī)師經雙向選擇、醫(yī)院審核后組成。診療組成為醫(yī)院的一級責任單位，打破了原有院科二級負責制的管理模式。原來屬于科主任的一些責權利都分解到了主診醫(yī)師身上，這樣有利于管理和業(yè)務人才的培養(yǎng)， 診療小組成為有較大自主權的“醫(yī)療實體”。

改革后，全院組建了60多個診療小組，醫(yī)院對每個診療小組實行全成本核算后，實行全員聘用合同制。同時實行職稱評聘分離和后勤社會化，擺脫了計劃經濟體制下的人事分配模式，由原來的單純定性考核變?yōu)槎亢桶攵靠己耍鸩浇⑵鹆擞胸熑巍⒂屑睢⒂屑s束、有競爭、有活力的按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)酬的人事分配制度。

紹興人民醫(yī)院院長張國榮坦言：“人事制度改革涉及到每一位職工的切身利益，勢必會損害一部分人的既得利益，其阻力和壓力是可想而知的。可是我們不能永遠吃爛蘋果，改革猶如逆水行舟，不進則退。”

實行診療小組負責制后，門診醫(yī)生不再固定，而是與病房融為一體，門診的各項考核均與診療組的責任和績效捆綁在一起，病房醫(yī)生由以前的“等米下鍋”變?yōu)椤罢颐紫洛仭保∪藦拈T診、住院到出院及康復由同一個診療組全權負責。同時，醫(yī)院取消床位使用的科室界限，住院病人實行適度的跨病區(qū)收治，同一科室也不將床位按分組界限，由病人擇醫(yī)而定。這在很大程度上消除了各科室間在病床使用上忙閑不均的現(xiàn)象，同時對護理工作也提出了更高的要求。

對診療小組實行動態(tài)管理，從病人的選擇率、滿意率和質量、工作量、效率等指標予以量化考核，對考核不合格者予以黃牌警告，限期整改，直至淘汰。被淘汰的主診醫(yī)師一年內取消競聘資格。
為了保證社會效益最大化，紹興醫(yī)院規(guī)定藥品收入與診療組收入無關。醫(yī)院根據(jù)歷史數(shù)據(jù)規(guī)定每個診療組藥品收入不可超過醫(yī)療收入的一定比例，一旦超過標準，超出部分按一定的比例扣減診療組當月應得效益工資；診療組平均住院日每縮短一天就獎勵2000元，反之，延長一天就扣除2000元；診療組每床日平均費用超過標準以上部分（按比例剔除藥品收入后），按40%的比例扣減當月應發(fā)效益工資。

改革工資制度

實行病人選擇醫(yī)生制度和主診醫(yī)師負責制實際上是一種人事制度的改革，而人事制度的改革不可避免地要涉及到分配制度的改革，而分配問題在醫(yī)院管理中是最敏感、最難以獲得職工認同的問題，所以分配方案不能簡單化、一刀切，只有量化考核，才能獲得職工的認同，這也就更突出了績效考核的重要性。沒有績效考核作為支撐的分配制度是非常危險的，因為缺乏有效管理的人不是人力資源，而是成本最高、最可能給單位帶來危險的風險因素。

紹興人民醫(yī)院在工資制度改革中除了把國家規(guī)定的工資作為檔案工資外，又引入了“績效工資”這一概念，績效工資由崗位工資、效益工資組成。按照不同崗位，以崗定薪、崗變薪變。打破院、科兩級分配格局，效益工資實行一級分配、二級核算，弱化直接的利益趨動因素。加強醫(yī)療科室關鍵指標(KPI)的監(jiān)控和分析，嚴禁以犧牲質量為代價增加數(shù)量。實行質量否決制，在保證質量前提下、合理創(chuàng)收、降低成本的基礎上，同時最大程度實行量化考核：核定各科室平均住院日、床日費用等，把技術和分險要素導入分配中，使分配與業(yè)績緊密掛鉤.

紹興人民醫(yī)院張國榮院長一再重申分配制度中必須以浮動工資為主，否則難以推進績效的提高。每人發(fā)100元就相當于什么都不發(fā)，也就更談不上啟動激勵機制了。

診療組按照主診醫(yī)師、副主診醫(yī)師、住院醫(yī)師的崗位，確立相應的崗位工資：主診醫(yī)師每月1000元，副主診醫(yī)師每月900元，住院醫(yī)師每月800元。護理組按照護士長、護理組長、護士的崗位，確立相應的崗位工資：護士長實行年薪制，護理組長每月900元，護士每月800元。

診療組的分配原則

在診療組內，住院治療、氧氣、材料和其它收入，醫(yī)護各得50%；住院診察、門診掛號、診察、治療等收入歸入診療組；床位收入、護理收入、陪客收入歸入護理組。藥品不計入診療組收入。

崗位工資、養(yǎng)老保險金、公積金、福利費、醫(yī)療保險基金、失業(yè)保險金、差旅費、培訓費、交通費、部分質量成本等按實際發(fā)生額計入相應的診療組和護理組；設備折舊費先由醫(yī)護按照5：5分擔，各診療組平均分擔；房屋折舊由護理組承擔；其它不可劃分的費用由診療組和護理單元平均分擔，診療組之間再按出院者實際床日數(shù)分擔。欠費由病人所屬的診療組和護理組按一定比例承擔。

臨床與醫(yī)技的利潤分成為6:4，其中醫(yī)護為7:3；診療組與手術麻醉科的利潤分成為5:5，其中醫(yī)護為7:3。門診費用歸診療組，個別科室除外。

病人在住院期間改擇診療組，其收入、住院床日全部轉到新?lián)竦脑\療組，但成本不轉；原先所欠費用由轉出組負責，轉組后新產生的欠款由轉入組負責。

為鼓勵技術創(chuàng)新，紹興醫(yī)院對開展無創(chuàng)、微創(chuàng)技術的診療組將從儀器設備的采購折舊、效益分配上予以大力扶植和鼓勵。對超過醫(yī)院核定創(chuàng)新標準的診療組，按利潤比例予以獎勵，獎勵額度不低于該技術所產生利潤的50%；對達不到醫(yī)院核定創(chuàng)新標準的，同步予以扣除。由于規(guī)范開展技術創(chuàng)新所造成的效率、經濟超標，一律按達標處理，其風險由醫(yī)院承擔。

各科主診醫(yī)師必須每月對組內人員按崗位職責、工作態(tài)度、工作效率、工作質量等進行量化考核，并根據(jù)考核業(yè)績發(fā)放相應的效益工資，考核結果報人事科備案。不實施量化考核的診療組，醫(yī)院將拒絕發(fā)放其效益工資。


點評

績效考核實質上是一種量化的考核方法，設定的考核指標不同在很大程度上會影響績效考核的質量。紹興醫(yī)院設計了若干質量考核指標，如病案質量、醫(yī)療工作制度、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定執(zhí)行率、護理質量、院內感染管理、醫(yī)療安全管理各類申請單報告單、門診處方合格率、消耗定額管理、執(zhí)行醫(yī)療收費標準、缺陷投訴評定和設備質量管理等幾十項指標。任何員工達不到質量指標，均有明確扣罰規(guī)定，出現(xiàn)病人投訴和醫(yī)療事故者，扣罰非常嚴重，有些醫(yī)生和診療小組甚至會拿不到效益工資。

紹興醫(yī)院通過績效考核，最大限度地體現(xiàn)了按勞取酬、優(yōu)勞優(yōu)酬，從客觀上區(qū)別簡單與復雜、主動與被動、優(yōu)質與劣質勞動，拉開分配差距。淡化學歷、職稱，徹底打破了原有的人事制度，醫(yī)院與所有員工簽訂了聘用合同，打破了人員能進不能出的舊體制，優(yōu)勝劣汰。醫(yī)務人員因違反醫(yī)院聘用合同條款被依法解除聘用合同在紹興醫(yī)院已不是新鮮事。打破了職稱終身制，實行職稱評聘分離，強化了崗位職責與能力的配套，把科室定編與實際工作結合起來，引入優(yōu)化人力資源優(yōu)勝劣汰的競爭機制。有的專業(yè)技術人員被高聘一級，也有人員被低聘一級職稱，其崗位職責、待遇均隨之改變。改革前醫(yī)護人員的固定與浮動收入比例為6:4，改革后固定與浮動收入比例為3:7，而且，醫(yī)務人員之間的收入差別最高可達10倍。

作者為北京群英企業(yè)管理顧問有限公司總經理、醫(yī)院管理咨詢專家