文/楊玲

執(zhí)行團隊
廣州中山大學附屬第三醫(yī)院質控科

經典理由
      我國目前實行的分配制度還沒有形成科學規(guī)范的管理機制，獎金分配仍沿用“（收入－支出）× 提成比例”的方式，這種單純的以毛收入和收支節(jié)余為標準進行評價和衡量，不能反映每個醫(yī)務工作人員在不同類型崗位實際付出的勞務服務，不能公正、客觀地反映醫(yī)務人員的工作績效。
      廣州中山大學附屬第三醫(yī)院用病例分型管理方法量化醫(yī)務人員工作績效，根據醫(yī)務人員技術水平的高低不同以及付出的技術勞務程度不同，其薪酬分配數額高低也不盡相同,從而客觀、合理、公正地評價醫(yī)生的工作質量，調動臨床醫(yī)生的工作積極性，而且更有利于鼓勵優(yōu)秀人才脫穎而出，使其有更多的機會展示自己的才華。

背景情況
      應用病例分型管理方法進行績效管理，即將每個出院病例作為一個質量單元，通過對病例質量單元的客觀評價來體現住院醫(yī)生的工作績效，實現對每個科室和每個醫(yī)生進行績效考核，通過評優(yōu)鼓勵先進、鞭策后進。
      自2003年以來，廣州中山大學第三附屬醫(yī)院采用病例分型管理，即將病案首頁資料導入《醫(yī)院病例分型績效評價管理系統(tǒng)》軟件，由系統(tǒng)對全部出院病例自動分型并進行科室、醫(yī)生工作數量、質量綜合分析評價，通過對5項質量指標(病歷數、危重率、優(yōu)良率、綜合值、診斷符合率)進行綜合評價，自動取值并進行統(tǒng)一處理之后，應用排序選優(yōu)的評價方法使激勵機制發(fā)揮作用。

存在問題
      在現代醫(yī)院高度集約化的勞務活動中，只有對每個醫(yī)務人員在不同類型崗位實際付出的勞務服務來進行績效考評，才能公正、客觀地反映每個醫(yī)務人員的工作績效，才能體現不同崗位的知識要素、技術要素、責任要素等分配因素，才能促進醫(yī)院在醫(yī)療技術活動中的團結協(xié)作、充分發(fā)揮醫(yī)院科室的整體效益。
      廣州中山大學第三附屬醫(yī)院建院30多年來，從未進行過優(yōu)質服務醫(yī)師評選工作，主要是因為臨床醫(yī)師工作績效評價沒有科學、可比、可行的有效方法，沒有統(tǒng)一的標準，沒有現成的經驗可借鑒，質量管理工作一直處于簡單應用傳統(tǒng)指標籠統(tǒng)評價的初步探索階段。
      由于臨床醫(yī)師年度醫(yī)療工作績效考核無法進行，因此，對臨床工作的醫(yī)療考核基本是滿分，干好干壞一個樣，干多干少一個樣，長此以往不僅容易挫傷臨床醫(yī)師的工作積極性，同時也直接或間接地影響了臨床醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。如何通過有效的管理手段來提高臨床醫(yī)師工作積極性，引導醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療服務質量的提高，是目前醫(yī)院管理工作中一個亟待解決的問題。因此，建立臨床醫(yī)師工作績效評價體系，是醫(yī)療質量管理工作的一項重要課題。

診斷方案
      如何打破過去收治輕重病人一個樣、治多治少一個樣、診療好壞一個樣的“臨床醫(yī)生吃大鍋飯”的局面？如何建立起公平、公正的臨床醫(yī)師工作績效評價體系？廣州中山大學第三附屬醫(yī)院選擇了病例分型的管理方式，并從2003年以來一直采用它對全院各級醫(yī)師進行綜合績效評價。
      實施病例分型管理，就是把全體醫(yī)務人員和全部服務對象即住院病例都細分為每一個質量單元，對每一個醫(yī)生進行績效考核，同時也對每一個住院病例都進行標準化病情判別，通過對每個醫(yī)務人員具體服務質量單元的客觀評價來體現醫(yī)務人員的工作績效。借助成熟的病例分型管理軟件，可以較好地解決績效評價科學性、客觀公平性、可比性、可行性以及操作簡便性的難題。
      事實上，采用病例分型管理之后，一些過去習以為常但又很不規(guī)范的檢診行為凸現出來，使各級臨床醫(yī)生受到了震動，促進了臨床診療質量的提高。
      病例分型綜合績效評價管理的重要特征是使評價的指標體系具有較強的目標導向性，把廣大患者的利益、醫(yī)院的利益和目標同每個醫(yī)師的切身利益有機的結合起來。通過評價指標引導，使醫(yī)院和醫(yī)務人員能夠基本明確自己的工作業(yè)績和質量，吸引和激勵臨床醫(yī)生把正確的決策化為自覺的行動，最大限度地發(fā)揮每個醫(yī)師的積極性。

實施過程
評價步驟：
      第一步：將病案首頁資料導入《醫(yī)院病例分型績效評價管理系統(tǒng)》軟件；
      第二步：通過計算機軟件系統(tǒng)對全部出院病例分型并進行醫(yī)生工作數量、質量綜合分析評價；
      第三步：質控科根據計算機分析評價結果綜合以往積累的各科相關質量資料，包括病人投訴的調查結果和處理情況等進行量化分析綜合評價，評選出績效優(yōu)秀的人員。然后按專科/病區(qū)分配名額，每個?？?病區(qū)在各級醫(yī)師中只選擇一人。如果某一?？?病區(qū)在同級醫(yī)師中有多位符合條件人員，則選擇排前位者。選定人員后，將每個人的各種資料發(fā)到各專科/病區(qū)，通過科室審核，將意見反饋到質控科；
      第四步：質控科在廣泛聽取科室意見的基礎上，匯總資料提交醫(yī)院黨政聯席會議討論通過，對于獲得優(yōu)質服務獎的醫(yī)師給予獎勵。
指標建立
       根據病例分型績效管理中醫(yī)療質量分解指標如工作量總評、病例數、危重率、優(yōu)良率、綜合值等指標，結合醫(yī)院實際情況如病例數>100例、手術科室手術例數、副高職稱以上門診工作量、門診收治病人數、無投訴或投訴核實無缺陷、無醫(yī)療事故和差錯發(fā)生等條件進行全院醫(yī)生排序，充分體現用數據說話，用分數評價，用排序選優(yōu)。
      綜合指標主要包括三類：數量指標，包括：病例數、危重率（CD型率）；質量指標，包括：優(yōu)良率、綜合值、診斷符合率；費用指標，包括：人均醫(yī)療費、人均藥品費、藥品費比例。
      醫(yī)療費用指標涉及影響因素比較復雜，綜合評分時暫不考慮；將病例數和綜合值指標做標準化（歸一化）處理，以便與其它指標取值范圍一致。
     

      ……

      詳細內容請見《中國醫(yī)院院長》2006年第11期雜志