作為腔鏡微創外科技術的重要組成部分，鼻內鏡微創外科近年來得到廣泛應用，但不可否認，臨床醫師的資質、手術設備和手術規范等決定最終手術效果。因此必須兼顧臨床醫師的規范化培訓——這是從先后兩次召開的全國鼻科學術會議傳達出的信息。

凡用鼻內鏡操作都叫鼻內鏡微創手術嗎？

面對同樣病情做出不同治療策略，是臨床醫師司空見慣的事情，其前提是不違背醫療原則。例如面對一組鼻竇炎伴鼻息肉患者，如果只在門診局麻下用鼻內鏡進行簡單的鼻息肉摘除，而不“究”其根源，進入縱深的篩竇等徹底清除病灶，就無論如何不能叫鼻內鏡微創手術，因為這樣的操作不符合內鏡手術的治療原則。

凡耳鼻咽喉頭頸外科醫師都能進行鼻內鏡微創手術嗎？

常有人說，腔鏡技術在耳鼻咽喉科的應用已有多年歷史，如纖維鼻咽鏡、喉鏡等，鼻內鏡技術只不過是把普通腔鏡“改裝”后將其基本技術“移植”到鼻部進行手術而已。事實果真如此嗎？鼻內鏡技術固然吸收并采納了其他學科先進的腔鏡技術優點，但其核心內容是對鼻腔鼻竇解剖結構的重新認識和定位，以及專門技術。

以慢性鼻竇炎為例，可以設想，基于用傳統觀念的鼻內鏡手術，與基于現代鼻部微創理念的鼻內鏡手術，其根本區別是：前者只將內鏡當做照明設備和放大鏡，而后者則以術前CT等影像學檢查為參照，“有的放矢”地將鼻竇引流的關鍵結構予以“整形”（例如切除鉤突、開放額隱窩等），同時配合微創填塞材料。可見，理念決定術式，術式決定療效。因此并非每一位未經培訓的耳鼻咽喉科醫師都能進行這樣的手術。

為什么要強調分級手術？

凡事都有難易之分。還是以慢性鼻竇炎為例，如果是單純的慢性上頜竇炎，僅需開放竇腔、獲得有效引流即可。但如果是復雜的鼻竇炎（例如涉及篩竇的骨質增生型鼻竇炎），由于需要定位，同時又不能損傷比鄰部位（如比鄰眼球的眶紙板、前顱底的篩頂等），因此醫師對鼻內鏡的掌握，要熟悉到像自己的末梢神經被延伸了一樣，能夠隨時“感知”術野的新情況，這顯然不是“一日之功”了。既然手術有難易之分，執行手術的醫師技術水平又參差不齊，故提出手術分級的概念就是再自然不過的事情了。

為什么要強調設備？

例如切除鉤突的黏膜刀，開放額隱窩的探針，剝離“蛋殼”樣鼻丘氣房的專用顯微器械等，還必須有配套設備，如電動切割系統，有時還需要影像導航技術。打個比方，電動切割器的作用就像用剃須刀刮胡須一樣，強調“刮”，而不是一根一根“拔”。如果拿著鼻內鏡做手術，但卻是傳統的或不完全配套的設備，打著“微創”的大旗，做著不“到位”的手術，最終效果完全有可能不及傳統術式。研究表明，由于手術創傷過大導致鼻黏膜的不完全恢復，將出現功能不全的上皮組織，表現為鼻分泌減少，纖毛擺動減弱。

術后換藥的意義何在？

以鼻竇炎為例，鼻內鏡手術后一方面必然會出現如黏膜水腫甚至形成囊泡樣結構，如不及時清理有可能“繼發性”形成新的囊腫，導致術后短期內的疾病“復發”。另一方面，必然會出現一些“代謝”產物，如局部痂皮脫落。還可能有其他如比鄰組織結構的粘連，如不及時清理輕則影響鼻竇引流功能，重則導致已經開放的鼻竇口“重新”閉合，所謂“功虧一簣”。所以，不論醫師還是患者必須重視術后換藥。

綜合治療的概念是什么？

有些僅是鼻竇的解剖性引流障礙，只需清除“攔路虎”即可，但如果還合并噴嚏、鼻癢等過敏性因素，則必須在圍術期進行健康教育和抗過敏治療。還有一些少見原因，如先天性纖毛不動綜合征，或是先天性免疫球蛋白缺陷（如呼吸道分泌型IgA缺陷），手術僅屬于對癥治療，而非對因治療，此點醫患雙方必須有“思想準備”，即手術僅僅是治療的一部分而非全部，臨床醫師必須堅持個性化治療的原則。

上海同濟大學附屬東方醫院耳鼻咽喉頭頸外科趙長青