據(jù)統(tǒng)計(jì)，1999年美國進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者超過183萬人，而近幾年這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過300萬人。但是，這些患者中只有1/3需要進(jìn)行進(jìn)一步的介入治療。換句話說，每年在美國大約有200萬人不得不接受這種有創(chuàng)的檢查，而僅僅是為了診斷。在我國，也存在同樣的問題。近年來，學(xué)者們對無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查進(jìn)行了不懈地探索。2004年末64排螺旋CT的問世，對患者來說無疑是一個(gè)喜訊。醫(yī)學(xué)影像學(xué)專家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科張兆琪教授感言：30年前Housefield將世界上第一臺(tái)CT用于臨床檢查，從此為神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷帶來了革命；而現(xiàn)在，64排螺旋CT的問世和廣泛應(yīng)用，也必將為無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查開辟一個(gè)新的紀(jì)元。本期我們就特邀張兆琪教授等介紹64排螺旋CT的臨床應(yīng)
用價(jià)值。

——編者按
　　
1952年，DiGuglielmo成功實(shí)施了世界上第1例非選擇性冠狀動(dòng)脈造影，開創(chuàng)了冠心病診斷的新時(shí)代。目前，這種有創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈成像和冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，近年來，隨著各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈成像的探索也在同時(shí)進(jìn)行。超聲、磁共振、電子束CT（EBCT）等的研究與應(yīng)用都取得了可喜的進(jìn)展。而真正為這一領(lǐng)域帶來劃時(shí)代革命的，當(dāng)首推2004年底正式推出的64排螺旋CT。該技術(shù)采用新一代大功率高毫安輸出球管，探測器排數(shù)達(dá)到64排，螺旋掃描速度更快（≤0.35秒/轉(zhuǎn)），時(shí)間分辨率顯著提高（<50毫秒），心臟亞毫米層厚的CT掃描時(shí)間僅需5~9秒左右，能獲得優(yōu)良的冠狀動(dòng)脈CT圖像。
　　
■判斷冠脈狹窄程度
　　
最初的4排螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為83%～86%和90%～96%，但27%～32%的血管分支因圖像質(zhì)量不足而無法評價(jià)。而應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率時(shí)，16層螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性提高，達(dá)到92%～95%和86%～95%，同時(shí)不可評價(jià)的血管數(shù)明顯減少。最近，Leschka等應(yīng)用64排螺旋CT進(jìn)行研究得出的結(jié)論是，診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為94%和97%。我國開展的64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的初步研究也表明，64排螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈>50%狹窄的敏感性為95%，特異性為93%，與國外同類研究近似。
　　
■評估冠脈斑塊
　　
鈣化積分分析源于Agatston最初在EBCT的研究。目前EBCT和螺旋CT均可以進(jìn)行鈣化積分研究。對比研究表明，兩者有很好的一致性，從EBCT研究獲得的廣泛經(jīng)驗(yàn)也適用于螺旋CT。但應(yīng)用回顧性心電門控容積掃描技術(shù)和部分重疊的圖像重建，螺旋CT關(guān)于鈣化測量的可重復(fù)性明顯優(yōu)于EBCT。不過，鈣化積分只能對冠脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行人為定性的評估，主要應(yīng)用對象是還不能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的16排以下的螺旋CT。對于實(shí)現(xiàn)真正容積數(shù)據(jù)采集的64排螺旋CT，斑塊測量軟件的應(yīng)用以及斑塊成分的直接分析才是目前研究的熱點(diǎn)。
　　
■明確冠脈起源異常
　　
冠狀動(dòng)脈可發(fā)生變異和畸形，多數(shù)為冠狀動(dòng)脈起源異常，臨床上不少見。該類疾病給常規(guī)血管造影的操作帶來困難，而且在少數(shù)患者，由于導(dǎo)管未能插入異常起源的冠狀動(dòng)脈而可能被誤認(rèn)為該支冠狀動(dòng)脈缺如。另外，常規(guī)血管造影對異常起源的冠狀動(dòng)脈與心臟各房室結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示不理想。而螺旋CT可直觀顯示異常起源的冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈的連接關(guān)系及其與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對其管腔
評價(jià)也有優(yōu)良價(jià)值。
　　
另外，冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段多行走于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面，有時(shí)淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌被稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動(dòng)脈，多見于左前降支，也可見于左回旋支或其他主要分支。螺旋CT對肌橋的診斷具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋。與該血管段兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動(dòng)脈的邊緣有時(shí)模糊，偶爾可見血管偏細(xì)。在心臟原始橫斷面CT圖像上可直接顯示上述CT征象。對于心肌橋較厚的患者，CT能較好地顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋的關(guān)系，有助于壁冠狀動(dòng)脈長度和心肌橋厚度的評價(jià)。對于心肌橋很薄的患者，CT對其診斷也許有一定困難。目前，由于受到時(shí)間分辨率的限制，多層螺旋CT在心室收縮期獲取的冠狀動(dòng)脈CT圖像大多不能滿足影像學(xué)評價(jià)，所以，它對壁冠狀動(dòng)脈在心室收縮期的狹窄程度評價(jià)有限度。
　　
■評估介入治療術(shù)后療效
　　
目前，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)的基礎(chǔ)上行支架置入術(shù)是臨床較常采用的冠心病治療方法，但是部分患者的冠狀動(dòng)脈支架會(huì)出現(xiàn)再狹窄。對此，以往主要采用有創(chuàng)的插管法造影檢查。近年來，無創(chuàng)影像學(xué)評價(jià)備受重視。
　　
螺旋CT通過多種圖像后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置和形態(tài)學(xué)特征。當(dāng)支架部位的血管壁有廣泛和/或嚴(yán)重鈣化時(shí)，對支架形態(tài)結(jié)構(gòu)的CT評價(jià)有一定影響。目前，臨床上采用的冠狀動(dòng)脈支架基本是由金屬（合金）絲編織而成，少數(shù)支架在CT圖像上可產(chǎn)生偽影。
　　
根據(jù)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)的對比劑充盈狀況等綜合分析，對多數(shù)支架的血管內(nèi)膜增生程度和管腔評價(jià)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于支架的成分、金屬（合金）絲的粗細(xì)、編織方式和直徑的不同以及心臟運(yùn)動(dòng)的影響，部分支架管腔的CT評價(jià)有一定困難，甚至不能滿足影像學(xué)評價(jià)。在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的患者，支架兩端的血管發(fā)生狹窄較常見，多層螺旋CT顯示支架兩
端的血管狹窄具有較高的準(zhǔn)確性。
　　
■冠脈橋血管成像
　　
對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，螺旋CT能直觀和整體地顯示橋血管及其連接關(guān)系，從而可靠地診斷橋血管開通和閉塞，其敏感度和特異度均為100%。
　　
與自體冠狀動(dòng)脈相比，橋血管受心臟搏動(dòng)的影響相對較小，橋血管的螺旋CT顯示一般優(yōu)于與其相連接的自體冠狀動(dòng)脈。但部分冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所采用的金屬夾（內(nèi)乳動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)較多采用）可產(chǎn)生偽影，對橋血管的形態(tài)學(xué)尤其是管腔的評價(jià)有一定影響。
　　
■研究心臟功能學(xué)
　　
64排螺旋CT時(shí)間分辨率和空間分辨率的顯著提高，使得心臟功能的CT檢查日趨成熟，主要側(cè)重于以下三方面：一是心功能的評價(jià)。回顧性心電門控螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠顯示心臟在完整心動(dòng)周期內(nèi)的情況，使得螺旋CT冠脈成像所得到的三維容積數(shù)據(jù)可以同時(shí)用于計(jì)算各種心功能參數(shù)，如舒張末容積、收縮末容積、每搏輸出量以及射血分?jǐn)?shù)等。同時(shí)，根據(jù)不同相位重建的心臟電影可以清楚地顯示心室壁和瓣膜運(yùn)動(dòng)情況，判斷心室壁是否存在運(yùn)動(dòng)減低或反向運(yùn)動(dòng)，是否存在瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。二是冠狀動(dòng)脈斑塊分析。三是對心肌灌注的評價(jià)。
　　
近年來，MRI被廣泛用于無創(chuàng)性評估心肌灌注、功能和存活力。Koyama等對急性心肌梗死再灌注治療后的患者進(jìn)行了螺旋CT和SPECT的對照研究，發(fā)現(xiàn)除早期灌注缺損，數(shù)分鐘后重復(fù)CT掃描時(shí)，某些患者可見灌注缺損消失（延遲增強(qiáng)現(xiàn)象）。Nikolaou等進(jìn)一步比較了16層螺旋CT評價(jià)心肌灌注和存活力的研究，發(fā)現(xiàn)螺旋CT檢出心肌梗死的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為50%、92%和79%。但是，利用更先進(jìn)的64排螺旋CT進(jìn)行心肌灌注和延遲增強(qiáng)的研究，目前國內(nèi)外還未見報(bào)道。
　　
技術(shù)的進(jìn)步是永無止境的，現(xiàn)在已經(jīng)推出了新理念的雙源螺旋CT。它擁有兩套X射線源和探測器，可以提供兩個(gè)數(shù)據(jù)集，幫助醫(yī)生區(qū)分、鑒定、分離和辨別身體組織和體液，從而提供能量減影和詳細(xì)的診斷信息。一種被稱作“DynaCT”的系統(tǒng)，將64排螺旋CT與介入治療有機(jī)地整合到一起，有望改變介入放射科的工作流程。另外，最新的256排螺旋CT已經(jīng)開始進(jìn)入臨床試驗(yàn)，它可以在短短1秒內(nèi)獲得患者的心臟動(dòng)態(tài)圖像……面對諸如此類的進(jìn)步，人們應(yīng)該有理由相信，在今后的幾年里，心臟無創(chuàng)性檢查會(huì)帶來更多令人興奮的成果。