腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，已被醫(yī)學(xué)界和廣大患者所認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)的基本方法包括氣腹法和懸吊法。常規(guī)的氣腹腹腔鏡手術(shù)須在氣腹機(jī)幫助下形成人工氣腹壓力，從而獲得術(shù)野；而在無氣腹條件下采用懸吊式裝置將腹壁提拉起來，施行腹腔鏡手術(shù)，是對氣腹下手術(shù)的一項(xiàng)重要革新。它可以消除氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高所造成的血壓、心率下降等機(jī)體干擾，
使麻醉、手術(shù)操作難度和手術(shù)成本下降。目前，歐美醫(yī)生多采用腹壁全層懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)。11月1日，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京市朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)與日本東京醫(yī)科大學(xué)共同舉辦的“懸吊式腹腔鏡手術(shù)研討會(huì)”上，北京安貞醫(yī)院副院長伍冀湘教授和該院婦產(chǎn)科主任李斌教授等就懸吊式腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了專題報(bào)告。本期我們特邀這些專家介紹該手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展，以便臨床醫(yī)師及時(shí)了解這一國際微創(chuàng)外科的最新理論與技術(shù)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——編者按
目前，在大腸腫瘤的治療中，手術(shù)治療仍為主要且首選的方法；腹腔鏡（輔助）手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，廣泛用于臨床。但是，氣腹腹腔鏡由于持續(xù)的CO2灌注并保持一定的腹部壓力，從而引起一系列不利的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，且長時(shí)間的手術(shù)操作更加重了對患者心肺功能的影響；而懸吊式腹腔鏡輔助手術(shù)在保留了腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，避免了CO2氣腹對全身的影響。北京安貞醫(yī)院自2007年6月開始嘗試采用懸吊式腹腔鏡手術(shù)輔助大腸腫瘤的治療。臨床實(shí)踐表明，懸吊式腹腔鏡手術(shù)是一種安全的手術(shù)方式，與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少，清除淋巴結(jié)數(shù)目減少，消除了CO2氣腹對血流動(dòng)力學(xué)的影響，其可能成為心肺功能較差患者的一種選擇。
　　
2006年1月4日至2007年9月30日，北京安貞醫(yī)院普外科共收治結(jié)直腸腫瘤并接受腹腔鏡手術(shù)治療患者26例，其中懸吊組8例，氣腹組18例。全部病例均采用全身麻醉。體位采用改良截石位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整體位。采用臍部戳口進(jìn)入腹腔，氣腹組充氣后進(jìn)入腹腔鏡探查，確定戳口位置，進(jìn)入器械操作；懸吊組以提起臍部的巾鉗提起腹壁，進(jìn)入腹腔鏡探查，確定戳口位置，放置懸吊裝置，提起腹壁；根據(jù)病變位置確定切除標(biāo)本移出腹腔的切口位置，行較大切口約3厘米放置保護(hù)帽，通過戳口和保護(hù)帽通路進(jìn)入器械操作。在解剖分離過程中，手術(shù)醫(yī)師首先確定病變部位，在距腫瘤部位10厘米處結(jié)扎腸管，然后解剖分離并結(jié)扎離斷主要供支血管，氣腹組采用可吸收夾和鈦夾結(jié)扎血管，懸吊組采用絲線結(jié)扎，使用推結(jié)器或徒手經(jīng)保護(hù)帽通路操作，最后沿腸系膜根部充分游離，直腸腫瘤以45毫米Endocutter離斷直腸遠(yuǎn)端。切除病變時(shí)，懸吊組放下腹壁，通過擴(kuò)大保護(hù)帽通路創(chuàng)口至5厘米，將腸管提出腹腔；結(jié)腸腫瘤遠(yuǎn)近端切除腸管不少于15厘米，直視下完成消化道重建并縫合系膜，直腸癌近端不少于15厘米，遠(yuǎn)端不少于2厘米切除病變腸管，即刻送病理活檢，證實(shí)殘端無腫瘤細(xì)胞后，近端放置29毫米環(huán)形吻合器釘座，嚴(yán)格止血后放入腹腔，隨后重新提起腹壁，在腔鏡監(jiān)視下由肛門放置環(huán)形吻合器與釘座相接，完成消化道重建。氣腹組首先關(guān)閉氣腹，于切除標(biāo)本移出腹腔部位切口，完成腹腔外操作后，關(guān)閉腹腔重建氣腹，其余操作與懸吊組相同。對于結(jié)腸息肉患者，采用纖維結(jié)腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合定位，以增加手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少對患者的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。
　　
在26例手術(shù)中，懸吊組手術(shù)時(shí)間130~310分鐘，中位時(shí)間215分鐘，氣腹組90~480分鐘，中位時(shí)間247.5分鐘（P=0.807）。懸吊組術(shù)中出血量為100~260毫升，中位出血量100毫升；氣腹組20~700毫升，中位出血量175毫升（P=0.531）；懸吊組清除淋巴結(jié)數(shù)5～20枚，中位數(shù)13枚；氣腹組6～44枚，中位數(shù)15枚（P=0.368）。氣腹組術(shù)中損傷輸尿管1例，中轉(zhuǎn)開腹2例；兩組各有1例直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。
　　
▲可滿足術(shù)野暴露
　　
懸吊式腹腔鏡手術(shù)采用外部輔助裝置將腹壁提起，擴(kuò)大腹腔容量。與氣腹形成的圓頂狀空間不同，懸吊裝置形成的空間是不規(guī)則塔狀。據(jù)報(bào)道，懸吊裝置在一般情況下可滿足腹腔內(nèi)的暴露，在14例患者的較大子宮肌瘤手術(shù)中，僅1例過渡肥胖者顯露不佳。北京安貞醫(yī)院開展的8例懸吊式手術(shù)無中轉(zhuǎn)氣腹病例。
　　
▲手術(shù)操作更便捷
　　
由于切除標(biāo)本移出通路的先行開放增加了手術(shù)通路和操作空間，且可以同時(shí)進(jìn)入兩種器械，在完成解剖分離操作的同時(shí)，對術(shù)野中的煙霧和出血進(jìn)行吸引，保持術(shù)野清晰和干凈。由于手術(shù)較接近病變和操作部位，所以可使用傳統(tǒng)手術(shù)器械完成操作，方便快捷，尤其是可以使用推結(jié)器完成重要血管的結(jié)扎，既安全，又經(jīng)濟(jì)。這些均是氣腹手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的。兩組手術(shù)時(shí)間差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但
懸吊組時(shí)間較氣腹組縮短（215分鐘對247.5分鐘）。
　　
▲安全性、經(jīng)濟(jì)性良好
　　
首先，懸吊組因不需要持續(xù)的CO2腹腔灌注，避免了因此導(dǎo)致的對血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，同時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。懸吊組中病例均有合并癥，年齡最大的83歲病人，同時(shí)合并慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死，另有男性74歲患者，心臟搭橋術(shù)后1個(gè)月接受手術(shù)并痊愈出院。其次，懸吊組無需考慮氣腔的維持，吸引裝置與操作同時(shí)進(jìn)行，對于出血能及時(shí)、準(zhǔn)確地清除，保證術(shù)野解剖清晰，減少副損傷；對較大量出血的適時(shí)吸引更顯示出懸吊手術(shù)的優(yōu)勢。而氣腹組有兩例因出血量大而轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)中輸尿管損傷。懸吊組無術(shù)中副損傷發(fā)生。但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。
　　
另外，懸吊組手術(shù)因具有預(yù)先開放的較大通道，主要血管結(jié)扎可用絲線替代可吸收夾和鈦夾，從而節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。
　　
綜上所述，懸吊式腹腔鏡手術(shù)無論在術(shù)野顯露、手術(shù)操作，還是在安全便捷、降低手術(shù)費(fèi)用等方面，都有CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)所不具備的優(yōu)勢，特別是消除了持續(xù)CO2腹腔灌注對血流動(dòng)力學(xué)的影響，在減少對機(jī)體損傷的同時(shí)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。隨著懸吊式腹腔鏡手術(shù)的不斷改進(jìn)，其可能成為心肺功能較差、不能耐受氣腹患者的一種安全、經(jīng)濟(jì)的選擇。
　　
▲技術(shù)鏈接：
　　
懸吊式裝置發(fā)展概況
　　
國外無氣腹裝置的研制開始于20世紀(jì)90年代初。最初用于提拉腹壁輔助氣腹暴露實(shí)施婦科低壓氣腹懸吊式手術(shù)的懸吊式裝置，有德國Kurt Semm和美國Gazayerli使用的“T”把式提拉器，法國Mouret使用的螺旋狀提拉器，澳大利亞Maher使用的“衣架”式提拉器。
　　
1991~1992年，日本的Nagai Hashimoto等四位學(xué)者為探索懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)，分別領(lǐng)導(dǎo)各自的小組研制在機(jī)械臂上應(yīng)用不銹鋼條、U形牽引鉤來拉吊提升前腹壁的裝置。近年來，日本腹腔鏡外科醫(yī)生研制了三葉形、W形等腹壁提拉器。
　　
1993年前后，印度的兩位學(xué)者分別自制簡便實(shí)用的機(jī)械臂、扇形腹壁提拉器和單純吊起前腹壁皮膚的鏈?zhǔn)嚼^，并應(yīng)用于膽囊切除等懸吊式腹腔鏡手術(shù)中。這些懸吊式裝置均為單純的機(jī)械臂提拉，且多屬自制自用。
　　
1995年，國外學(xué)者開發(fā)了功能完善的、由電動(dòng)液壓驅(qū)動(dòng)的機(jī)械臂和由多種型號的腹壁提拉器組成的懸吊式裝置，這才推動(dòng)懸吊式腹腔鏡手術(shù)得以迅速發(fā)展。但是，在懸吊式腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐中，人們發(fā)現(xiàn)，即使是這種稱得上現(xiàn)代化的懸吊式裝置，也仍然存在橫臂干擾手術(shù)的問題。為此，日本的Nakamura于1996年自制了“魚竿”式腹壁舉升器，將立臂降到較低的位置并廢除了橫臂，直接用鋼條像“魚竿”狀將手術(shù)野上方的前腹壁挑起。但是，這種固定于手術(shù)臺(tái)上的短立臂仍難以由術(shù)者直接調(diào)節(jié)，且在調(diào)整過程中較易污染手術(shù)無菌區(qū)。
　　
我國無氣腹裝置的研制始于1993年。衛(wèi)生部內(nèi)鏡外科培訓(xùn)交流中心的王秋生博士將自制的管狀開合式腹壁提拉器應(yīng)用于動(dòng)物試驗(yàn)，1994年起將螺旋槳式和組合式腹壁提拉器應(yīng)用于臨床。1995年設(shè)計(jì)的傘式腹壁提拉器獲得了國家實(shí)用新型發(fā)明。1997年王秋生博士研制了無需橫立臂且不固定于手術(shù)臺(tái)的弓狀膨隆器“人工肋弓”。這一裝置不但克服了以前橫臂影響術(shù)者操作的問題，而且術(shù)者能在臺(tái)上無菌區(qū)內(nèi)直接調(diào)節(jié)鋼條的方向和力度，較大限度地模擬了氣腹對前腹壁的膨隆效果。至1999年1月，我國有19家醫(yī)院開展并報(bào)道了懸吊式腹腔鏡手術(shù)，其中有5家醫(yī)院使用了自制的無氣腹裝置，除一家使用“人工肋弓”外，其余使用的均為機(jī)械臂的拉吊裝置。