新醫改啟動在即，公立醫院如何“管辦分開”已逼近決策者。

如何改革公立醫院的管理體制和運行機制是新醫改中最棘手、涉及利益調整最多的關鍵部分。目前公布的新醫改方案框架對此語焉不詳。但“十七大”報告中已提出“管辦分開”的改革思路，但如何實現“管辦分開”亦有不同路徑和爭議。 

對此，復旦大學“公立醫院管理體制改革”課題組出臺了《外國(地區)公立醫院管理體制的經驗和教訓》報告，該報告專門分析了“管辦分開”的國際趨勢和國內地方試點，并提出了相關政策建議。

復旦報告認為，我國公立醫院改革，應當避免將“管辦分開”局限在兩個政府機構之間。這種形式上的“管辦分開”，建立了更多的政府管理層次，而醫院本身并沒有真正獲得經營管理的自主權。從國際經驗看，公立醫院的企業化管理方式是趨勢。

“管辦分開”兩路徑

“大多數國家的公立醫院由政府集中管理。但是，也造成公立醫院效率低下和質量低劣等問題。因此，許多國家開始尋找政府管理公立醫院的新模式。”醫改方案“復旦版”主要參與者、該報告課題負責人、復旦大學經濟學院公共經濟學系主任蔡江南表示，公立醫院如何構建管理體制是國際社會都在探討的問題。

蔡江南帶領的課題組研究發現，世界范圍內政府管理公立醫院的模式可以分為兩大類。

一類是政府直接管理公立醫院，即政府采取行政化手段來管理公立醫院，又可稱為“管辦合一”的模式；另一類是政府間接管理公立醫院，即政府采取企業化手段來管理公立醫院，又可稱為“管辦分開”的模式。

這兩類模式有著明顯區別。例如醫院領導制度上，前者院長由政府直接委任，各級政府部門行政審批，層層上報。而后者是由醫院(集團)董事會任命院長，院長負責醫院內部的日常經營管理。前者模式中，醫院人員聘任由政府相關部門決定，工資水平和福利參考公務員待遇，需要政府相關部門審批，而后者由醫院自主決定。

“中國絕大多數地方的公立醫院管理模式，基本上還屬于‘管辦合一’類型。”蔡江南分析說，但中國還有“特殊”之處，即公立醫院的收入主要靠自己創收，而不是來自政府預算，已享有相當程度的經濟獨立性，但是，離獨立經營的法人地位還有很大距離。

鑒于“管辦合一”造成的效率低下，“管辦分開”成為各國公立醫院管理體制改革的普遍趨勢。但是，基于“管辦分開”后的管理權流向還存在兩種不同的路徑選擇——行政性“管辦分開”和企業性“管辦分開”。

蔡江南總結，前者是流入另一個政府機構(或準政府機構)，以香港醫院管理局為代表模式；后者是流入企業化的醫療管理集團或醫院本身，以英國醫院托拉斯為代表模式。

“行政性‘管辦分開’是一種進步。”蔡江南認為，因為對于特定政府機構來說，脫離直接管理醫院后，其地位和利益相對超脫，有利于政府對整個醫院系統(包括公立和非公立醫院)進行全行業的監管。

而企業性“管辦分開”是指，政府將人事、財務等權力下放給醫院自主管理，用來克服以往行政管理固有的低效率、官僚主義和墨守成規的缺陷。

但實際上，兩種思路仍存在爭議：支持前者的觀點認為，企業化管理不能解決信息不對稱帶來的誘導消費問題，而支持后者的觀點認為，行政性分權不能解決醫院服務效率低和醫務人員積極性問題。

實際上，“管辦分開”在我國各地自發地進行的醫改試驗中，已有不同的模式。如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在衛生局外單獨成立一個醫院管理部門。而上海的“申康模式”的特點是成立了一個類似“醫療國資委”的醫院管理中心。

“上述幾種模式都屬于行政性管辦分離?！辈探现赋?，即便是“申康模式”的“醫療國資委”傾向于企業性管辦分開模式，但其主要管理層還標有“行政級別”，任命在主管部門，其管理自主權也不大。

究竟以行政方式來管理醫院，還是以企業化方式來管理醫院，對于政府職能的重心和作用，對于醫院本身的經營效率，都將產生根本不同的影響。哪種方式更有效?

對此，復旦課題組研究了8個國家和地區的實踐經驗和教訓后，得出結論：公立醫院的管理權直接交給企業化的醫院(或集團)來管理，更能夠提高醫院的經營效率，更好地滿足病人和社會的需要。

理由是，這種模式體現了公立醫院內部的高度自治。如公立醫院在財務、人事和日常管理上擁有了更多的自主權，是自我管理、自我發展的法人實體。

而另一方面，在醫院管理的微觀層面，公立醫院實行了董事會/監事會管理下院長負責制，這就避免了原來“全體公民－政府－醫院院長－醫務工作者”關系鏈上過多的委托代理層次，導致所有者的利益、職能、責任和約束管理等在醫療服務中的弱化。

同時，這種模式有利于政府轉變職能，政府不直接經營醫院。而衛生服務的供給可以考慮打破政府獨家辦醫院的格局，通過產權制度改革將現有的醫院所有制格局多元化。

因此，課題組認為，應當避免將“管辦分開”局限在兩個政府機構之間。這種形式上的“管辦分開”，一方面建立了更多的政府管理層次，而醫院本身并沒有真正獲得經營管理的自主權，從而公立醫院現存的許多問題并不能夠得到真正解決。

如在被國內學界頗為看好的“香港醫院管理局”模式下，公立醫院仍然不具備充分的經營自主權，醫院的運行效率仍然不高。

關鍵點指向政府監管能力

如果說企業性“管辦分開”是一種最徹底、最理想模式，那么，如何監管企業化的醫院，成為關鍵。復旦課題組給出了全面分析，即完善醫院內部治理和外部監督。

根據課題組的建議，醫院內部治理結構應該這樣構建：公立醫院集團的最大管理機構是董事會，董事會的主要職責是制定醫院的總體經營策略，監督所有政策的執行。董事會主席和非執行董事由政府部門任命或者提名選拔，以便體現政府利益導向作用，然后再由董事會主席和非執行董事，通過公開招聘等方式選拔任命醫院院長，來負責醫院的日常經營管理事務。

當然，醫院作為特殊的企業法人，內部治理機制還具有自身特點，如醫院董事會至少包括兩名執行董事來自地方社區，代表社區利益。

“這種模式可以說成是在董事會/監事會領導下的院長負責制?！辈探媳硎?。

相比醫院自主管理，政府主管行政部門角色則放在制定相關法律法規、宏觀調控政策以及對公立醫院服務質量和效率的監督上。

除政府監督外，更重要的是要發揮社會尤其是非政府組織的監督力量。蔡江南舉例說，德國政府和疾病基金會均要求醫院采取管理措施保證醫療服務的質量，如果醫院不合作，對醫院的補償就會相應減少。

“外部監督中，政府對醫院信息的收集是最根本的條件。沒有透明的信息，便無從監督?！辈探现赋觥?

而實質上，目前盡管我國公立醫院大多數仍屬于“管辦合一”，但由于公立醫院是自負盈虧的運行方式，衛生行政部門對各個主管醫院的財務、運行成本等方面的信息并“無權”或“無法”完全掌握。

雖然復旦課題組專家們認為，企業性“管辦分開”是最理想的模式，但中國的地區差別太大，也許沒有一種模式可以適用所有地區。

但蔡江南建議，在經濟發達的地區，可以考慮推動企業性分離的模式(因為這對政府監督的要求更高)。而在落后地區，可以考慮行政性分離的模式。

“不能等所有條件全部成熟了，才去做?！贬槍Α吧鐣薪榻M織不成熟，不宜采取企業性分離模式”的觀點，蔡江南表示，“改革速度上可以有所把握，如先行試點。”