新醫(yī)改啟動在即，公立醫(yī)院如何“管辦分開”已逼近決策者。

如何改革公立醫(yī)院的管理體制和運行機制是新醫(yī)改中最棘手、涉及利益調(diào)整最多的關鍵部分。目前公布的新醫(yī)改方案框架對此語焉不詳。但“十七大”報告中已提出“管辦分開”的改革思路，但如何實現(xiàn)“管辦分開”亦有不同路徑和爭議。 

對此，復旦大學“公立醫(yī)院管理體制改革”課題組出臺了《外國(地區(qū))公立醫(yī)院管理體制的經(jīng)驗和教訓》報告，該報告專門分析了“管辦分開”的國際趨勢和國內(nèi)地方試點，并提出了相關政策建議。

復旦報告認為，我國公立醫(yī)院改革，應當避免將“管辦分開”局限在兩個政府機構之間。這種形式上的“管辦分開”，建立了更多的政府管理層次，而醫(yī)院本身并沒有真正獲得經(jīng)營管理的自主權。從國際經(jīng)驗看，公立醫(yī)院的企業(yè)化管理方式是趨勢。

“管辦分開”兩路徑

“大多數(shù)國家的公立醫(yī)院由政府集中管理。但是，也造成公立醫(yī)院效率低下和質(zhì)量低劣等問題。因此，許多國家開始尋找政府管理公立醫(yī)院的新模式。”醫(yī)改方案“復旦版”主要參與者、該報告課題負責人、復旦大學經(jīng)濟學院公共經(jīng)濟學系主任蔡江南表示，公立醫(yī)院如何構建管理體制是國際社會都在探討的問題。

蔡江南帶領的課題組研究發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)政府管理公立醫(yī)院的模式可以分為兩大類。

一類是政府直接管理公立醫(yī)院，即政府采取行政化手段來管理公立醫(yī)院，又可稱為“管辦合一”的模式；另一類是政府間接管理公立醫(yī)院，即政府采取企業(yè)化手段來管理公立醫(yī)院，又可稱為“管辦分開”的模式。

這兩類模式有著明顯區(qū)別。例如醫(yī)院領導制度上，前者院長由政府直接委任，各級政府部門行政審批，層層上報。而后者是由醫(yī)院(集團)董事會任命院長，院長負責醫(yī)院內(nèi)部的日常經(jīng)營管理。前者模式中，醫(yī)院人員聘任由政府相關部門決定，工資水平和福利參考公務員待遇，需要政府相關部門審批，而后者由醫(yī)院自主決定。

“中國絕大多數(shù)地方的公立醫(yī)院管理模式，基本上還屬于‘管辦合一’類型。”蔡江南分析說，但中國還有“特殊”之處，即公立醫(yī)院的收入主要靠自己創(chuàng)收，而不是來自政府預算，已享有相當程度的經(jīng)濟獨立性，但是，離獨立經(jīng)營的法人地位還有很大距離。

鑒于“管辦合一”造成的效率低下，“管辦分開”成為各國公立醫(yī)院管理體制改革的普遍趨勢。但是，基于“管辦分開”后的管理權流向還存在兩種不同的路徑選擇——行政性“管辦分開”和企業(yè)性“管辦分開”。

蔡江南總結(jié)，前者是流入另一個政府機構(或準政府機構)，以香港醫(yī)院管理局為代表模式；后者是流入企業(yè)化的醫(yī)療管理集團或醫(yī)院本身，以英國醫(yī)院托拉斯為代表模式。

“行政性‘管辦分開’是一種進步。”蔡江南認為，因為對于特定政府機構來說，脫離直接管理醫(yī)院后，其地位和利益相對超脫，有利于政府對整個醫(yī)院系統(tǒng)(包括公立和非公立醫(yī)院)進行全行業(yè)的監(jiān)管。

而企業(yè)性“管辦分開”是指，政府將人事、財務等權力下放給醫(yī)院自主管理，用來克服以往行政管理固有的低效率、官僚主義和墨守成規(guī)的缺陷。

但實際上，兩種思路仍存在爭議：支持前者的觀點認為，企業(yè)化管理不能解決信息不對稱帶來的誘導消費問題，而支持后者的觀點認為，行政性分權不能解決醫(yī)院服務效率低和醫(yī)務人員積極性問題。

實際上，“管辦分開”在我國各地自發(fā)地進行的醫(yī)改試驗中，已有不同的模式。如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在衛(wèi)生局外單獨成立一個醫(yī)院管理部門。而上海的“申康模式”的特點是成立了一個類似“醫(yī)療國資委”的醫(yī)院管理中心。

“上述幾種模式都屬于行政性管辦分離。”蔡江南指出，即便是“申康模式”的“醫(yī)療國資委”傾向于企業(yè)性管辦分開模式，但其主要管理層還標有“行政級別”，任命在主管部門，其管理自主權也不大。

究竟以行政方式來管理醫(yī)院，還是以企業(yè)化方式來管理醫(yī)院，對于政府職能的重心和作用，對于醫(yī)院本身的經(jīng)營效率，都將產(chǎn)生根本不同的影響。哪種方式更有效?

對此，復旦課題組研究了8個國家和地區(qū)的實踐經(jīng)驗和教訓后，得出結(jié)論：公立醫(yī)院的管理權直接交給企業(yè)化的醫(yī)院(或集團)來管理，更能夠提高醫(yī)院的經(jīng)營效率，更好地滿足病人和社會的需要。

理由是，這種模式體現(xiàn)了公立醫(yī)院內(nèi)部的高度自治。如公立醫(yī)院在財務、人事和日常管理上擁有了更多的自主權，是自我管理、自我發(fā)展的法人實體。

而另一方面，在醫(yī)院管理的微觀層面，公立醫(yī)院實行了董事會/監(jiān)事會管理下院長負責制，這就避免了原來“全體公民－政府－醫(yī)院院長－醫(yī)務工作者”關系鏈上過多的委托代理層次，導致所有者的利益、職能、責任和約束管理等在醫(yī)療服務中的弱化。

同時，這種模式有利于政府轉(zhuǎn)變職能，政府不直接經(jīng)營醫(yī)院。而衛(wèi)生服務的供給可以考慮打破政府獨家辦醫(yī)院的格局，通過產(chǎn)權制度改革將現(xiàn)有的醫(yī)院所有制格局多元化。

因此，課題組認為，應當避免將“管辦分開”局限在兩個政府機構之間。這種形式上的“管辦分開”，一方面建立了更多的政府管理層次，而醫(yī)院本身并沒有真正獲得經(jīng)營管理的自主權，從而公立醫(yī)院現(xiàn)存的許多問題并不能夠得到真正解決。

如在被國內(nèi)學界頗為看好的“香港醫(yī)院管理局”模式下，公立醫(yī)院仍然不具備充分的經(jīng)營自主權，醫(yī)院的運行效率仍然不高。

關鍵點指向政府監(jiān)管能力

如果說企業(yè)性“管辦分開”是一種最徹底、最理想模式，那么，如何監(jiān)管企業(yè)化的醫(yī)院，成為關鍵。復旦課題組給出了全面分析，即完善醫(yī)院內(nèi)部治理和外部監(jiān)督。

根據(jù)課題組的建議，醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構應該這樣構建：公立醫(yī)院集團的最大管理機構是董事會，董事會的主要職責是制定醫(yī)院的總體經(jīng)營策略，監(jiān)督所有政策的執(zhí)行。董事會主席和非執(zhí)行董事由政府部門任命或者提名選拔，以便體現(xiàn)政府利益導向作用，然后再由董事會主席和非執(zhí)行董事，通過公開招聘等方式選拔任命醫(yī)院院長，來負責醫(yī)院的日常經(jīng)營管理事務。

當然，醫(yī)院作為特殊的企業(yè)法人，內(nèi)部治理機制還具有自身特點，如醫(yī)院董事會至少包括兩名執(zhí)行董事來自地方社區(qū)，代表社區(qū)利益。

“這種模式可以說成是在董事會/監(jiān)事會領導下的院長負責制。”蔡江南表示。

相比醫(yī)院自主管理，政府主管行政部門角色則放在制定相關法律法規(guī)、宏觀調(diào)控政策以及對公立醫(yī)院服務質(zhì)量和效率的監(jiān)督上。

除政府監(jiān)督外，更重要的是要發(fā)揮社會尤其是非政府組織的監(jiān)督力量。蔡江南舉例說，德國政府和疾病基金會均要求醫(yī)院采取管理措施保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，如果醫(yī)院不合作，對醫(yī)院的補償就會相應減少。

“外部監(jiān)督中，政府對醫(yī)院信息的收集是最根本的條件。沒有透明的信息，便無從監(jiān)督。”蔡江南指出。

而實質(zhì)上，目前盡管我國公立醫(yī)院大多數(shù)仍屬于“管辦合一”，但由于公立醫(yī)院是自負盈虧的運行方式，衛(wèi)生行政部門對各個主管醫(yī)院的財務、運行成本等方面的信息并“無權”或“無法”完全掌握。

雖然復旦課題組專家們認為，企業(yè)性“管辦分開”是最理想的模式，但中國的地區(qū)差別太大，也許沒有一種模式可以適用所有地區(qū)。

但蔡江南建議，在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，可以考慮推動企業(yè)性分離的模式(因為這對政府監(jiān)督的要求更高)。而在落后地區(qū)，可以考慮行政性分離的模式。

“不能等所有條件全部成熟了，才去做。”針對“社會中介組織不成熟，不宜采取企業(yè)性分離模式”的觀點，蔡江南表示，“改革速度上可以有所把握，如先行試點。”