“我們不是白眼狼，從內(nèi)心深處不愿接受回扣和紅包。”北京某公立醫(yī)院的一位科主任告訴記者，職稱與工資掛鉤、業(yè)務(wù)能力與獎(jiǎng)金脫節(jié)等績(jī)效考核的錯(cuò)位，讓不少醫(yī)生將回扣、紅包作為收入的一項(xiàng)來(lái)源。 

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制一直受人詬病，這位科主任反映的僅是績(jī)效考核方面的弊病。即將出臺(tái)的醫(yī)改方案將改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，業(yè)內(nèi)人士指出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革涉及付費(fèi)、服務(wù)內(nèi)容等多方面的內(nèi)容，但最終方向應(yīng)是建立法人制度。 

法人制改革能否根治回扣和紅包 

“每次收病人紅包時(shí)，我內(nèi)心深處總咯噔一下。”那位科主任對(duì)記者說(shuō)，他不愿意通過(guò)灰色收入來(lái)體現(xiàn)自己的成績(jī)，而希望在醫(yī)院或科室內(nèi)能得到嘉獎(jiǎng)。但醫(yī)院幾乎忽視醫(yī)生個(gè)人的勞動(dòng)成果，“干多干少一個(gè)樣”。“醫(yī)生要生存，如果醫(yī)院內(nèi)部模式不變化，紅包、回扣永遠(yuǎn)都會(huì)存在。” 

紅包、回扣等灰色地帶，觸及的是公立醫(yī)院運(yùn)行體制問(wèn)題。記者了解到，目前對(duì)公立醫(yī)院的改革有兩種思路。一是實(shí)行收支兩條線，即政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理方式，同時(shí)在醫(yī)療設(shè)備和大宗藥品上實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。二是法人化改革，即健全公立醫(yī)院的“法人治理結(jié)構(gòu)”，推行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，賦予醫(yī)院管理者以自主權(quán)，讓公立醫(yī)院同其他類型的醫(yī)院在公平的環(huán)境中展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。 

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本采用收支兩條線的模式，已暴露出了不少問(wèn)題。北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位院長(zhǎng)告訴記者，醫(yī)院以前效益很好，可自從收支兩條線后，醫(yī)生、護(hù)士收入大大下滑了。他說(shuō)，收支兩條線盡管鼓勵(lì)了所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，但是這種平均主義的模式扼殺了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)積極性。 

“前者是通過(guò)財(cái)務(wù)方面的變化調(diào)控全局，而后者則是全盤運(yùn)行機(jī)制的調(diào)整。”九州通集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理牛正乾指出，收支兩條線意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物三項(xiàng)大權(quán)全部由政府掌控。這樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何自主權(quán)可言，各地衛(wèi)生行政管理部門實(shí)際成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總院長(zhǎng)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就是衛(wèi)生行政管理部門的科室。 

“收支兩條線的改革思路只是一個(gè)過(guò)渡措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行法人制改革應(yīng)成方向。”北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)厲將斌說(shuō)。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)不少人士指出，按照十七大報(bào)告中提出的“管辦分離”原則，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革應(yīng)走向有管理的競(jìng)爭(zhēng)，即公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人化。 

在法人制的大框架下，衛(wèi)生行政主管部門依法行使醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督職能，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物職能予以剝離，實(shí)現(xiàn)“政事分離”。厲將斌說(shuō)，依照“政事分離”的原則，現(xiàn)行的衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物全部剝離給國(guó)有資產(chǎn)管理部門，或者單獨(dú)成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理部門管理國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)。國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)保證國(guó)有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)保值增值。 

中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉告訴記者，在法人制框架下,所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同政府行政部門(尤其是衛(wèi)生行政部門)沒(méi)有任何上下級(jí)隸屬關(guān)系。這些機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的法人實(shí)體，在遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策的前提下，享有人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購(gòu)置、擴(kuò)張投資等權(quán)利，并獨(dú)立承擔(dān)所有法律(民事和刑事)責(zé)任。“這樣有利于醫(yī)院發(fā)展。” 

推廣多種付費(fèi)模式 

在法人制改革的框架下，業(yè)內(nèi)人士指出，公立醫(yī)院的付費(fèi)機(jī)制應(yīng)嘗試采用按病種付費(fèi)，而拋棄過(guò)去單一按項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格制度。 

按病種付費(fèi)指允許參保者在所有醫(yī)療服務(wù)提供者中進(jìn)行選擇，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)門診機(jī)構(gòu)所吸引的參保者人頭數(shù)，依照多因素加權(quán)的方式支付固定的人頭費(fèi)。 

四年前，山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院率先推行單病種限價(jià)制度，取得了良好的社會(huì)效益，醫(yī)院也得到了迅速發(fā)展。據(jù)院長(zhǎng)武廣華介紹，實(shí)行128種疾病單病種收費(fèi)以來(lái)，醫(yī)院門診量明顯增加，藥品收入降到了醫(yī)院收入的32%。限價(jià)后，單病種醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，平均降幅達(dá)到了33%左右，個(gè)別的病種達(dá)到了40%以上，重要崗位、重要人員如主刀醫(yī)生的工資收入并未受影響。 

記者了解到，醞釀中的醫(yī)改方案在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保上，提出了兩種思路。一是，政府通過(guò)補(bǔ)助公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接以低價(jià)格為全體公民提供醫(yī)療服務(wù)。二是，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)或稅收籌資建立覆蓋全民的公共醫(yī)療保障制度，實(shí)行政府(或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。按病種付費(fèi)則是后者。 

余暉告訴記者，醫(yī)療保障體系包含醫(yī)療費(fèi)用的籌集和支付兩方面內(nèi)容。“最關(guān)鍵的還是支付方式。公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)多種付費(fèi)方式的組合購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而所有醫(yī)療服務(wù)提供者，無(wú)論是公立還是民營(yíng)、無(wú)論是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性，均可以競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的服務(wù)合同。” 

但是，記者在北京等地采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院不愿選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算方式。北京某三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作人員告訴記者，按病種付費(fèi)減少了醫(yī)院的收入，醫(yī)生、醫(yī)院都不愿做。 

山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)武廣華坦言，單病種限價(jià)降低的費(fèi)用主要來(lái)自院方加強(qiáng)管理壓縮藥品浪費(fèi)和高值耗材的使用、增加醫(yī)護(hù)人員的工作量等方面。醫(yī)院的藥品差價(jià)收入壓縮到一定的比例后，如果整體醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入不能及時(shí)提高，限價(jià)病種范圍很難擴(kuò)大。 

“按病種付費(fèi)能保證實(shí)施并發(fā)揮效用，配套制度必不可少。沒(méi)有規(guī)范的醫(yī)療市場(chǎng)，沒(méi)有足夠的信息收集系統(tǒng)，沒(méi)有足夠的信息分析管理能力等等，按病種付費(fèi)的作用就很難發(fā)揮。”衛(wèi)生部政策法規(guī)司政研一處鐘東波表示。