肺間質病緊盯國際水平

                                                                           訪北京協和醫院呼吸內科徐作軍教授

徐作軍，現任北京協和醫院呼吸內科主任醫師、教授、博士生導師。重點研究方向是肺間質纖維化、結節病、肺部感染和急性肺損傷。主持國家和省部級科研項目共六項，曾獲衛生部和北京市科學技術進步一等獎各1項，中華醫學科技二等獎1項。

既然起點和國際水平差距不大，那我們最起碼不能落在別人后面 ——徐作軍

    “人都是有追求的，作為醫生也應該有探索精神，這也是我們對自己所鉆研的領域感興趣的一個動力。”作為在彌漫性肺間質疾病領域不斷探索的國內知名專家，現為北京協和醫院呼吸內科主任醫師的徐作軍教授，自從1992年與肺間質疾病結緣以來，在這個領域已經耕耘了16個年頭。用他的話說，這一輩子就準備與間質病打交道了。

    現在，北京協和醫院作為全國疑難重癥的診治中心，每年的肺間質病患者占到呼吸內科門診病人的5%、住院病人的10%。雖然每天都很累，但他卻很高興，尤其是看到那些輾轉多年卻無法確診的患者，在他的努力下得到正確的診斷和治療，他找到了自己的價值，也有了繼續探索的動力。

克服病理瓶頸

   “國際上彌漫性肺間質疾病研究近十年來有了迅速的進展，但協和醫院呼吸內科開展肺間質疾病研究已有二十年的歷史，以羅慰慈、朱元玨教授為首的老一輩專家，為我們打下了堅實的基礎。目前，肺間質病國內的研究水平和國外的差距不算太大，起步差不多。既然和別人差距不大，那我們最起碼不能落在別人后面。”正是這種不甘落后的信念，使得徐作軍在發展學科的道路上勇敢前行，雖然有很多的困難，但在他看來都是一種樂趣。

    由于導致彌漫性肺間質疾病的原因很多，包括環境、職業、個人愛好、藥物、感染、甚至本身基礎疾病在內的近200種因素都能引起肺間質的改變。“它們在臨床表現、胸部影像學和呼吸生理等方面均非常相似，所以鑒別診斷對于肺間質病的診治至關重要?！毙熳鬈娬f，這個疾病通常需要臨床、病理和放射人員共同協商才能做出最恰當的診斷，實際情況是呼吸科不懂病理，而病理科對這種取樣組織很小的肺間質非腫瘤病理不太感興趣。最令徐作軍困惑的就在于此，他認為，病理是對肺間質病作出正確診斷的最大瓶頸。

    為了使肺間質病的基礎研究和臨床結合起來，特別是臨床、病理和放射科醫生的相互合作，北京市成立了一個肺間質疾病協作組。由協和醫院領頭，將包括北京朝陽醫院、北大一院、北大人民醫院、北醫三院、北京醫院和解放軍301醫院在內的七家醫院有關呼吸、病理和放射科的醫生組織在一起，每兩個月進行一次肺間質病臨床病理的討論，每次3個病例?！坝捎谶@些病例都有明確的病理診斷，所以討論起來都是非常積極的。甚至很多七八十歲的老專家都積極參加。”徐作軍回憶起當時成立協作組的情形，現在仍掩飾不住內心的興奮，他說，我們通過這種活動進行討論，通過對北京市肺間質疾病病人的臨床資料進行共享，能夠使其他醫院病理科、放射科人員對這種疾病的認識得到提高，對整個肺間質疾病的診斷水平提高發揮了比較好的作用。

    其實，協作組成立還有一方面的考慮：由于肺間質疾病目前還處于研究比較活躍的階段，會不斷出現很多新的認識和進展。而每個呼吸內科的醫生對肺間質疾病的新進展的認識程度卻不一樣。正是因為這個原因，由徐作軍作為領頭人之一的間質病學組采取了協作組的方式來增強輻射作用?！拔覀冊谌ツ?1月份的全國第二屆肺間質疾病大會上對此做了專題報告，在會上對肺間質病的介紹引起了較大的反響?，F在有些地方也和我們一樣，相繼成立了協作組。”

    針對病理瓶頸，肺間質病學組打算在全國圈定幾個重點的地區，由北京、沈陽、上海、南京4個點組成，要求這4個點必須要有病理科成員，然后再向其他地方輻射。

    為了將肺間質病的新進展和新成果充分地傳播到整個醫療界，他還帶頭開展了一個針對呼吸科醫生的協和醫院肺間質疾病學習班，一年一期，每期50～60人左右?！叭珖鞯氐膶W員都有，去年還有澳門的、西藏的。”由各地學員的踴躍參與，他看到了這個領域在中國的未來藍圖。

推廣臨床路徑

    適用的方法和實用的治療方案的選擇。

    據他介紹，這一肺間質病的臨床路徑框架為，患者到醫院以后，首先通過影像學診斷、肺功能檢查、詳實地詢問病史、必要的實驗室和支氣管肺泡灌洗檢查確定為何種彌漫性肺間質疾病，如果根據這些檢查結果仍無法確定的，就可能為特發性間質性肺炎了。目前，特發性間質性肺炎從病理上可以分為7種，其中特發性肺纖維化最常見，占所有特發性間質性肺炎的60%以上；其次為非特異性間質性肺炎和隱源性機化性肺炎；而其余類型的特發性間質性肺炎相對少見。

   “針對這些不能明確病因的患者，現在間質病學組初步打算根據患者的影像學和臨床情況，分辨出哪些患者可能對其有效，哪些患者可能對糖皮質激素無效。”徐作軍說，“這種路徑主要是在一些基層醫院沒有條件做進一步診斷的情況下，我們給一個大致框架的路徑。譬如，在那些沒有條件做支氣管鏡的基層醫院，可以對不能明確病因的患者實行2～3個月的試用性糖皮質激素治療，先看看他的反應，有效果就繼續用，沒效果就逐漸停用。”他強調，只能是試用，因為有些病看上去可能用激素管用，而實際上不管用，相反會產生副作用。

    徐作軍希望臨床路徑的建立能對基層醫療機構有所幫助，但是他也有所憂慮，因為肺間質疾病的診斷考驗的是醫院的整體水平。對于一些基層醫院，即使能做支氣管鏡，但是因為不能做支氣管肺泡灌洗液里面的成分檢查，而不能做出正確診斷?！八裕墑e比較高的醫院才能開展，基層醫院相對來說就比較困難?！?/P>

    對于制定出一套可行的彌漫性肺間質性疾病的臨床路徑，徐作軍告訴記者，現在其他國家還沒有這樣的想法，根據我國的實際情況制定出一個大致的初步路徑，這可能是我們國家的一個特色。

從新藥尋突破

   “雖然對這個疾病能夠正確診斷，但目前還沒有更好的、更有效的藥物來治療?！睂τ谛熳鬈妬碚f，這也是激勵他不斷探索的一個動力。

    為此，探索新的藥物就成為治療彌漫性肺間質疾病的突破口。據他介紹，現在大家都在探索新的治療藥物。2006年8月，由協和醫院領頭的包括6家醫院在內的研究團隊對一個由國內自主研發的肺間質性疾病的新藥進行臨床研究，現在正在進行Ⅱ期臨床研究。

    為了積累病人資料，進行臨床研究，比如發病機制、治療新藥的探索，他建立了一個臨床病人的資料庫，包括電腦的資料庫和病人的支氣管肺泡灌洗液、血清標本庫，既為臨床研究打下了很好的基礎，也有利于診治水平的提高。他說，根據病人的三年、五年的隨訪資料，通過分析治療方案的不同，我們可以對這些資料進行總結，從而找出更有效的治療方法。

    正是有了在彌漫性肺間質性疾病領域不斷摸索的一套方法和理論，才使得一項全球性的新藥研究有了中國參與者的身影。相比國內新藥的臨床研究，這似乎更令徐作軍自豪。

    據介紹，今年5月，一項在全球由25個國家參與的肺間質纖維化多中心的臨床研究即將開始，而在整個亞洲僅有兩個國家，除了韓國，就是中國大陸和臺灣地區。并且，在國內由協和醫院牽頭，準備聯合4家醫院，共同收集病例。“在所有25個參加國中，我國準備入組的病例是最多的。”徐作軍說，這是中國第一次參與肺間質病國際藥物研究，最起碼證明我國肺間質疾病的臨床診斷和研究在國際上是被認可的。

    雖然現在在肺間質疾病領域取得了可觀的成效，但在國家層面申請經費、國家大項目的立項等方面都還很困難?！按蠹乙惶岬竭@個病，就覺得是少見病，而且又沒有更好的辦法去治療。目前的經費都是以個人形式申請的，如果國家或衛生部能夠對肺間質病有一個大的立項，這樣可能能夠很好地解決這個問題，但這需要一個過程?！毙熳鬈妼Υ穗m然有些無奈，但他仍在通過各種途徑積極地呼吁。

    目前，由協和醫院牽頭，聯合北京朝陽醫院和北京友誼醫院于2003年共同申請的北京市首都醫學發展科研基金聯合攻關項目《提高特發性間質性肺炎臨床診治水平系列研究》，已經結題。然而，在肺間質病學科發展的道路上，還有很多的研究難題將等著他去攻克。