十七大提出四個分開，即“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開”，作為醫改方向。在四個分開中“醫藥分開”一直爭議較大，也是醫改的難點?！搬t藥分開”要分到什么程度？醫藥分開后，醫院失去的藥品銷售收入如何補償？如何平衡醫院與藥房之間的利益關系？這一系列問題仍有待在實踐中進行探索。

廣東省惠州市檢察機關不久前公布了部分新查辦的涉及民生的職務犯罪案件，其中惠城區陳江醫院系列受賄案引人關注。該院原院長王某、醫務科科長兼急診科主任陳某、外科主任朱某、婦產科主任鄧某被“一鍋端”。

其實，這一事件僅僅是冰山一角，醫生利用處方權收取回扣早已是“公開的秘密”。國內許多藥品的零售價多為生產成本的10倍左右，有的甚至高達20倍。如此高額的利潤就是為了有足夠的空間去支付回扣、公關等費用。藥價虛高、老百姓看不起病等社會矛盾在很大程度上正歸因于此。

“醫藥合謀”推高藥價

目前我國藥品生產、流通企業數量眾多，導致醫藥流通領域中“回扣”等不正當競爭行為盛行，一些推銷人員一般按藥價的5%到15%甚至更高的比例給醫生處方回扣，讓醫生多開藥。

2005年，衛生部對此曾開展過專項整治行動，希望著力解決行政機關和醫療單位的少數人員利用行政審批權和職務之便，收受“回扣”、牟取不正當利益等問題，但效果似乎并不理想。商務部曾對商業賄賂的藥品回扣做過統計：每年侵吞的國家資產約為7.72億元，約占全國醫藥行業全年稅收收入的16%。

今年隨著對“齊二藥”案件的審理，又驚曝出“醫藥合謀”、抬高藥價的內幕：事件的主角——假藥“亮菌甲素”，其出廠價每支僅5元，到醫院患者手中價格卻猛漲至46.1元，價格飆升8倍多。據調查，廣州金蘅源醫藥貿易有限公司以5元/支從“齊二藥”批發這批假的“亮菌甲素”，然后該公司以每支34元的高價賣給了廣東醫藥保健公司；而廣東醫藥保健公司以每支36元賣給了中山三院，中山三院賣給患者時又漲了10.1元。

據業內人士介紹，一般一個藥品要通過總經銷、地區分銷、醫藥代表、醫院藥房這樣幾個環節才能到患者手上。目前我國有近5000家藥企、7000多家醫藥分銷商，醫藥生產和經銷的開放競爭程度遠高于醫療服務領域。與此同時，藥企生產的藥品以仿制藥居多，同質化現象嚴重，全國能夠生產“亮菌甲素”的企業就不下百余家。同類藥品多的是，當然是誰給的回扣高就進誰的。于是藥企間的競爭就演變成“回扣戰”。

北京大學經濟研究中心周其仁教授指出，回扣是藥商們在競爭壓力下讓出來的利益，可是這部分利益，沒有落入患者的口袋，卻進了某些醫院和醫生的腰包。而這筆回扣最終的買單人是使用藥品的患者。

“以藥養醫”催生醫藥利益鏈

在我國，“醫藥一家”由來已久。在計劃經濟時代，醫療界整體水平很差。醫院需要大量資金生存發展，政府補助又少得可憐。為了保證醫療機構能繼續發展，政府采取“以藥養醫”的政策。按照規定，凡是經銷商賣給醫院的藥品，醫院可以將價格上浮15%出售。這部分差價就是醫院所得的利益。可以說，靠吃“藥”這碗飯，全國大大小小的醫院才得以生存下來。

雖然這種運行機制對我國衛生事業的發展曾經起過積極作用，但隨著市場經濟的逐步深入，這種機制的積弊也日漸顯露出來。

目前我國的公立醫院作為非盈利性機構，其一般補貼方法是：列入國家預算，通過國民收入的再分配給以支持。但現在幾乎所有的醫療機構都直接從經營中得到收入。近年來，國內一些大、中型醫院從藥品采購和銷售中獲得的利潤，一般要占到整個收入的50%-70%。

一位醫生透露：“從某種程度上來看，吃回扣現象是國家默許的，基于‘以藥養醫’體制，物價部門在給藥品定出廠價時，給了廠商足夠的利潤空間，幾元的成本價能定到幾十元的出廠價，廠家的利潤可以給醫院和醫生回扣。而且這樣的做法更隱秘，調查起來也較困難?！?

由于醫藥行業的特殊性——醫患雙方的信息不對稱，也導致醫生拿回扣的事件容易發生。在診療過程中，病人對于醫學知識的匱乏使其在治療過程中的各個環節都只能聽從醫生。因此，用什么藥、用多少藥完全取決于醫生的處方，醫生有機會選擇價格高、回扣多的藥品。

打破“醫藥合謀”需推進醫藥分開

許多專家認為，打破“醫藥合謀”需推進“醫藥分開”。國務院研究室的陳文玲認為，實行醫藥分離是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥是行之有效的。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。

但在實踐中，醫藥分業是一個世界性的難題，沒有模式可以復制。盡管美國等極少數國家實行著醫藥分業，但這些國家在急診和住院方面也并非完全徹底將醫藥分開，它們同樣遭遇過醫療費用居高不下的難題。在亞洲部分國家，醫藥一體的體制更是普遍。1999年，韓國實行醫藥分業，出人意料的是醫療費用非但沒有減少，反倒大幅增加，與韓國政府當初的預期大相徑庭，后來以失敗而告終。日本在這方面的改革也遲遲不敢推進。

早在2002年，我國就開始了醫藥分業的嘗試。由國家計委等九部委聯合下發了一個文件：《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見》，指導意見選定了青島、西寧、柳州三個城市，作為城鎮職工基本醫療保險、醫療衛生和藥品生產流通體制三項改革試點的城市，以此來推進醫藥分業的改革試點。

但由于涉及我國的醫療服務模式、管理體制、補償機制等一系列體制機制性問題，試點的效果并不理想。衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部主任吳永佩教授認為，國內現在所提的醫藥分業，僅僅單純地將醫院的門診藥房和醫院分開，還缺乏配套的體制性改革。