心血管危險(xiǎn)因素與腦卒中減少卒中發(fā)生，預(yù)防尤為重要

北京安貞醫(yī)院流行病學(xué)專家趙冬教授和全國腦血管病防治研究辦公室王文志教授談到，近十年來，中國的腦卒中發(fā)病率持續(xù)上升，每年新發(fā)病例超過２００萬，年死亡病例超過１５０萬，其流行特點(diǎn)是，死亡率比心肌梗死高２～３倍，腦出血發(fā)病比西方國家高３倍。腦卒中已經(jīng)成為中國人群的主要死亡原因，也是住院的首要原因。

    最近的調(diào)查表明，中國高血壓患者約為１．３億，而高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。美國的一項(xiàng)調(diào)查表明，平均舒張壓每升高７．５ ｍｍＨｇ，腦卒中發(fā)病率增加４６％；而平均血壓降低約５．８ ｍｍＨｇ時(shí)，腦卒中發(fā)病率可降低４２％；老年單純收縮期高血壓患者降壓治療，可使腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)降低３６％。

    目前中國的高血壓控制率還比較低，而管理高血壓和糖尿病可使腦卒中發(fā)病率顯著降低。一級(jí)和二級(jí)預(yù)防都非常重要，二級(jí)預(yù)防的效價(jià)比最高。當(dāng)前高血壓的治療不夠，醫(yī)生和患者教育不足是首要問題，應(yīng)引起足夠的重視。

積極降壓、調(diào)脂、降糖，預(yù)防腦卒中發(fā)生

中日友好醫(yī)院楊文英教授談到，已經(jīng)公認(rèn)高血壓是腦卒中的最重要危險(xiǎn)因子，而高血壓是糖尿病最常見的合并癥之一，糖尿病合并高血壓及代謝綜合征更加重了動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中。我國糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前患病人數(shù)已經(jīng)超過２５００萬。糖尿病患者４４％的死因與高血壓有關(guān)，糖尿病較非糖尿病患者缺血性卒中的發(fā)病率提早１０～２０年，發(fā)病危險(xiǎn)增加３．８倍。腦血管病變正成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因。

    糖尿病血管病變的防治強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)。ＵＫＰＤＳ研究顯示，嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)降低心腦血管事件獲益更大，特別是預(yù)防卒中發(fā)生作用更顯著，如嚴(yán)格控制血壓（１４４／８２ ｍｍＨｇ）較常規(guī)降壓（１５４／８７ ｍｍＨｇ）可使卒中危險(xiǎn)降低４４％。由此可見，強(qiáng)化降壓對(duì)預(yù)防糖尿病患者卒中發(fā)生意義重大。

    協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授談到，血膽固醇水平升高也是卒中的可能危險(xiǎn)因素。研究顯示，他汀類藥物治療可減低心肌梗死／心絞痛患者卒中發(fā)生率（４Ｓ研究降低卒中危險(xiǎn)２８％，ＣＡＲＥ研究為３１％，ＬＩＰＩＤ為１９％）。他汀類藥在二級(jí)預(yù)防中有肯定的意義，其降脂以外的保護(hù)作用在預(yù)防卒中事件中也起關(guān)鍵作用。

    上海瑞金醫(yī)院戚文航教授作了題為“ＡＲＢ和ＡＣＥＩ在卒中預(yù)防和治療中的作用”專題報(bào)告。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，ＡＢＲ和ＡＣＥＩ類藥物在降低心腦血管事件中的益處。例如ｐｒｏｇｒｅｓｓ研究顯示，ＡＣＥＩ＋吲噠帕胺治療，使卒中再發(fā)生率降低２８％，總血管事件發(fā)生率減少２６％。

腦血管疾病的防治策略

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院傅國勝教授在報(bào)告中提到，非急性期腦卒中后治療，恰當(dāng)?shù)慕祲菏顷P(guān)鍵。為什么要強(qiáng)調(diào)降壓治療？已有大量充分的證據(jù)支持其益處。首先，腦卒中患者仍然是高血壓患者，靶器官保護(hù)需要積極的降壓治療；其次，腦卒中的再發(fā)率極高，中國約為１／３，而積極有效的降壓是控制再發(fā)率的有效措施。試驗(yàn)表明，每降壓治療５１例即可預(yù)防１例再發(fā)腦卒中。此外，維持一定的血壓水平，也是保證腦灌注的重要前提。

    北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王擁軍教授說，腦卒中預(yù)防應(yīng)該是神經(jīng)科、心內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的共同責(zé)任。目前，神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的重視程度不夠，心臟科醫(yī)生已將有不穩(wěn)定斑塊的患者定義為“不穩(wěn)定人”，而神經(jīng)科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)還有相當(dāng)?shù)牟罹唷Ｉ窠?jīng)科醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)腦血管的檢查；轉(zhuǎn)變腦卒中的治療模式，引入循證醫(yī)學(xué)概念，使用指南；建立卒中單元，指導(dǎo)和教育病人，減少再次卒中的發(fā)生危險(xiǎn)。在降壓治療中，要注意危險(xiǎn)分層，對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄在７０％以下者可以常規(guī)降壓治療，對(duì)于狹窄超過７０％者，降壓要慎重，過度降壓可使死亡率增加；要重視２４小時(shí)平穩(wěn)降壓，減少血壓波動(dòng)對(duì)于保護(hù)腦血管、減少再發(fā)事件更為重要。

非急性期腦卒中降壓治療益處與策略 CCB降壓藥在腦卒中預(yù)防和治療中的作用

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授做了題為“ＣＣＢ在腦卒中一級(jí)預(yù)防和治療中的作用與地位”專題報(bào)告。她談到，鈣離子拮抗劑（ＣＣＢ）降壓治療的適應(yīng)證包括老年人、單純收縮期高血壓、心絞痛、周圍血管病、動(dòng)脈粥樣硬化。ＪＮＣ７中對(duì)ＣＣＢ的強(qiáng)制性適應(yīng)證包括：有冠心病高危因素的高血壓患者，糖尿病高血壓患者。那么，以ＣＣＢ為主體的降壓治療是否能夠降壓達(dá)標(biāo)？是否能夠預(yù)防腦卒中的發(fā)生？這些問題已經(jīng)有大量的臨床試驗(yàn)作為證據(jù)支持，而且中國人在國際實(shí)驗(yàn)中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多（Ｓｙｓｔ－ｃｈｉｎａＳＴＯＮＥＨＯＴ－ＡＳＩＡ）。其中ＡＬＬＨＡＴ研究顯示，長效ＣＣＢ氨氯地平長期治療可以使降壓達(dá)標(biāo)，在高危的高血壓患者中使用長效ＣＣＢ治療可以明確提示其在預(yù)防腦卒中的作用和地位，在長期達(dá)標(biāo)治療中與利尿劑比較降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)７％與ＡＣＥＩ（賴諾普利）比較腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了２２％Ｐ＜０．０５。ＡＬＬＨＡＴ研究還提示，氨氯地平在所有高血壓患者群中（包括年齡、性別、種族和是否有糖尿病）的降壓效果是一致的。另外，ＰＲＥＶＥＮＴ 研究結(jié)果顯示，氨氯地平在治療３６個(gè)月后，明顯使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（ＩＭＴ）逆轉(zhuǎn)０．０８ｍｍ，而安慰劑組則使ＩＭＴ進(jìn)展。

    從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，ＣＣＢ對(duì)腦卒中的預(yù)防作用可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：１、ＣＣＢ在高血壓治療中最穩(wěn)定，不受年齡、性別及非類固醇類藥物的影響；２、在老年高血壓及單純收縮期高血壓患者中預(yù)防卒中的獲益最大；３、腎臟安全性好，長期應(yīng)用無耐受性；４、亞洲高血壓人群對(duì)ＣＣＢ有更好的敏感性及療效；５、降低腦卒中，ＣＣＢ優(yōu)于ＡＣＥＩ及利尿劑。綜上所述，鈣離子拮抗劑在高血壓治療及卒中預(yù)防中具有重要地位。

非急性期腦卒中降壓治療的策略

上海高血壓研究所張維忠教授談到，目前的高血壓治療強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)、緩慢降壓，相對(duì)而言，單位時(shí)間內(nèi)降壓越平穩(wěn)，靶器官保護(hù)作用越顯著。對(duì)于大部分高血壓病人，血壓降低１０－１５ ｍｍＨｇ，腦血流并未顯著減少，不同的降壓藥物對(duì)血流的影響也不同。一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，血壓降低時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈以及顱內(nèi)中動(dòng)脈的血流是增加的，這與我們通常的認(rèn)識(shí)是相反的。對(duì)于腦卒中患者降壓即要相信循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，也要重視具體的臨床實(shí)踐。可遵循以下原則選擇藥物：１、降壓要緩慢、持久和平穩(wěn)，最好選用長效降壓制劑，保持２４小時(shí)的平穩(wěn)降壓；２、不降低腦血流量；３不加重其他心血管危險(xiǎn)因素；４、有降壓以外的心腦血管保護(hù)作用，如保護(hù)缺血后的腦組織，有利于神經(jīng)細(xì)胞的再生等。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，目前臨床上預(yù)防再卒中發(fā)生的降壓治療原則應(yīng)該是：單種降壓藥物小劑量開始；緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療；血壓控制目標(biāo)：＜１４０－１５０／９０ ｍｍＨｇ，舒張壓不低于６５ ｍｍＨｇ。

    中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授黃如訓(xùn)談到，腦卒中治療的主要目標(biāo)是保持良好的腦血液循環(huán)，治療中特別強(qiáng)調(diào)對(duì)腦卒中進(jìn)行病理分型和分期，不能用同樣的降壓方法來處理這些病理生理？？不同的疾病。而某些循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)對(duì)卒中亞型的分析不夠，得出的籠統(tǒng)結(jié)論不夠科學(xué)，因此，要重視亞型的評(píng)估。

    非急性期降壓的基本原則應(yīng)遵循個(gè)體化原則，要根據(jù)卒中病灶情況、年齡、器官改變（心、腎、糖尿病等）等進(jìn)行綜合干預(yù)。穩(wěn)定血壓需要長期嚴(yán)格的血壓控制，降壓速度過快、幅度多大，可導(dǎo)致腦梗塞和ＴＩＡ發(fā)作。降壓前要篩查顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者。

    老年高血壓的個(gè)體化降壓原則：干預(yù)年齡至少可到８０歲；初始劑量要小，注意劑量要緩慢遞增，尤其是身體虛弱者；應(yīng)排除體位性低血壓；選擇藥物種類要慎重，多需２種藥物以上聯(lián)合；不能忽視抗凝和抗血小板治療。

    總之，最佳的治療應(yīng)該是基于病理生理變化的個(gè)體化治療。基于反映腦血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)（ＣＣＰ、ＬＡＡ等）行二級(jí)預(yù)防，效果會(huì)更好，理想的個(gè)體化降壓才可以實(shí)現(xiàn)。

    總結(jié)

    在會(huì)議結(jié)束時(shí)，心血管專家諸駿仁教授做了精辟的總結(jié)，他指出，ＷＨＯ－ＭＯＮＩＣＡ資料表明，中國的再卒中比例為２７％，居世界第一位。這對(duì)中國醫(yī)生來說是一件不光彩的事。降壓對(duì)腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防都有益，已是不爭的事實(shí)。但在有益的前提下，重視個(gè)體化治療是