心血管危險因素與腦卒中減少卒中發生，預防尤為重要

北京安貞醫院流行病學專家趙冬教授和全國腦血管病防治研究辦公室王文志教授談到，近十年來，中國的腦卒中發病率持續上升，每年新發病例超過２００萬，年死亡病例超過１５０萬，其流行特點是，死亡率比心肌梗死高２～３倍，腦出血發病比西方國家高３倍。腦卒中已經成為中國人群的主要死亡原因，也是住院的首要原因。

    最近的調查表明，中國高血壓患者約為１．３億，而高血壓是腦卒中的主要危險因素。美國的一項調查表明，平均舒張壓每升高７．５ ｍｍＨｇ，腦卒中發病率增加４６％；而平均血壓降低約５．８ ｍｍＨｇ時，腦卒中發病率可降低４２％；老年單純收縮期高血壓患者降壓治療，可使腦卒中發病危險降低３６％。

    目前中國的高血壓控制率還比較低，而管理高血壓和糖尿病可使腦卒中發病率顯著降低。一級和二級預防都非常重要，二級預防的效價比最高。當前高血壓的治療不夠，醫生和患者教育不足是首要問題，應引起足夠的重視。

積極降壓、調脂、降糖，預防腦卒中發生

中日友好醫院楊文英教授談到，已經公認高血壓是腦卒中的最重要危險因子，而高血壓是糖尿病最常見的合并癥之一，糖尿病合并高血壓及代謝綜合征更加重了動脈粥樣硬化和腦卒中。我國糖尿病的發病率呈上升趨勢，目前患病人數已經超過２５００萬。糖尿病患者４４％的死因與高血壓有關，糖尿病較非糖尿病患者缺血性卒中的發病率提早１０～２０年，發病危險增加３．８倍。腦血管病變正成為導致糖尿病患者死亡的第二位原因。

    糖尿病血管病變的防治強調代謝狀態的全面控制、達標。ＵＫＰＤＳ研究顯示，嚴格降壓比強化降糖對降低心腦血管事件獲益更大，特別是預防卒中發生作用更顯著，如嚴格控制血壓（１４４／８２ ｍｍＨｇ）較常規降壓（１５４／８７ ｍｍＨｇ）可使卒中危險降低４４％。由此可見，強化降壓對預防糖尿病患者卒中發生意義重大。

    協和醫院嚴曉偉教授談到，血膽固醇水平升高也是卒中的可能危險因素。研究顯示，他汀類藥物治療可減低心肌梗死／心絞痛患者卒中發生率（４Ｓ研究降低卒中危險２８％，ＣＡＲＥ研究為３１％，ＬＩＰＩＤ為１９％）。他汀類藥在二級預防中有肯定的意義，其降脂以外的保護作用在預防卒中事件中也起關鍵作用。

    上海瑞金醫院戚文航教授作了題為“ＡＲＢ和ＡＣＥＩ在卒中預防和治療中的作用”專題報告。已有多項研究證實，ＡＢＲ和ＡＣＥＩ類藥物在降低心腦血管事件中的益處。例如ｐｒｏｇｒｅｓｓ研究顯示，ＡＣＥＩ＋吲噠帕胺治療，使卒中再發生率降低２８％，總血管事件發生率減少２６％。

腦血管疾病的防治策略

浙江大學醫學院附屬二院傅國勝教授在報告中提到，非急性期腦卒中后治療，恰當的降壓是關鍵。為什么要強調降壓治療？已有大量充分的證據支持其益處。首先，腦卒中患者仍然是高血壓患者，靶器官保護需要積極的降壓治療；其次，腦卒中的再發率極高，中國約為１／３，而積極有效的降壓是控制再發率的有效措施。試驗表明，每降壓治療５１例即可預防１例再發腦卒中。此外，維持一定的血壓水平，也是保證腦灌注的重要前提。

    北京天壇醫院神經內科王擁軍教授說，腦卒中預防應該是神經科、心內科和內分泌科醫師的共同責任。目前，神經科醫生對動脈粥樣硬化的重視程度不夠，心臟科醫生已將有不穩定斑塊的患者定義為“不穩定人”，而神經科醫生的認識還有相當的差距。神經科醫生應重視對腦血管的檢查；轉變腦卒中的治療模式，引入循證醫學概念，使用指南；建立卒中單元，指導和教育病人，減少再次卒中的發生危險。在降壓治療中，要注意危險分層，對于雙側頸動脈狹窄在７０％以下者可以常規降壓治療，對于狹窄超過７０％者，降壓要慎重，過度降壓可使死亡率增加；要重視２４小時平穩降壓，減少血壓波動對于保護腦血管、減少再發事件更為重要。

非急性期腦卒中降壓治療益處與策略 CCB降壓藥在腦卒中預防和治療中的作用

北京大學人民醫院孫寧玲教授做了題為“ＣＣＢ在腦卒中一級預防和治療中的作用與地位”專題報告。她談到，鈣離子拮抗劑（ＣＣＢ）降壓治療的適應證包括老年人、單純收縮期高血壓、心絞痛、周圍血管病、動脈粥樣硬化。ＪＮＣ７中對ＣＣＢ的強制性適應證包括：有冠心病高危因素的高血壓患者，糖尿病高血壓患者。那么，以ＣＣＢ為主體的降壓治療是否能夠降壓達標？是否能夠預防腦卒中的發生？這些問題已經有大量的臨床試驗作為證據支持，而且中國人在國際實驗中的循證醫學證據最多（Ｓｙｓｔ－ｃｈｉｎａＳＴＯＮＥＨＯＴ－ＡＳＩＡ）。其中ＡＬＬＨＡＴ研究顯示，長效ＣＣＢ氨氯地平長期治療可以使降壓達標，在高危的高血壓患者中使用長效ＣＣＢ治療可以明確提示其在預防腦卒中的作用和地位，在長期達標治療中與利尿劑比較降低腦卒中的風險７％與ＡＣＥＩ（賴諾普利）比較腦卒中風險降低了２２％Ｐ＜０．０５。ＡＬＬＨＡＴ研究還提示，氨氯地平在所有高血壓患者群中（包括年齡、性別、種族和是否有糖尿病）的降壓效果是一致的。另外，ＰＲＥＶＥＮＴ 研究結果顯示，氨氯地平在治療３６個月后，明顯使頸動脈內膜中層厚度（ＩＭＴ）逆轉０．０８ｍｍ，而安慰劑組則使ＩＭＴ進展。

    從循證醫學觀點看，ＣＣＢ對腦卒中的預防作用可總結為以下幾點：１、ＣＣＢ在高血壓治療中最穩定，不受年齡、性別及非類固醇類藥物的影響；２、在老年高血壓及單純收縮期高血壓患者中預防卒中的獲益最大；３、腎臟安全性好，長期應用無耐受性；４、亞洲高血壓人群對ＣＣＢ有更好的敏感性及療效；５、降低腦卒中，ＣＣＢ優于ＡＣＥＩ及利尿劑。綜上所述，鈣離子拮抗劑在高血壓治療及卒中預防中具有重要地位。

非急性期腦卒中降壓治療的策略

上海高血壓研究所張維忠教授談到，目前的高血壓治療強調平穩、緩慢降壓，相對而言，單位時間內降壓越平穩，靶器官保護作用越顯著。對于大部分高血壓病人，血壓降低１０－１５ ｍｍＨｇ，腦血流并未顯著減少，不同的降壓藥物對血流的影響也不同。一項試驗顯示，血壓降低時，頸內動脈和頸總動脈以及顱內中動脈的血流是增加的，這與我們通常的認識是相反的。對于腦卒中患者降壓即要相信循證醫學的證據，也要重視具體的臨床實踐。可遵循以下原則選擇藥物：１、降壓要緩慢、持久和平穩，最好選用長效降壓制劑，保持２４小時的平穩降壓；２、不降低腦血流量；３不加重其他心血管危險因素；４、有降壓以外的心腦血管保護作用，如保護缺血后的腦組織，有利于神經細胞的再生等。從這一認識出發，目前臨床上預防再卒中發生的降壓治療原則應該是：單種降壓藥物小劑量開始；緩慢遞增劑量或聯合治療；血壓控制目標：＜１４０－１５０／９０ ｍｍＨｇ，舒張壓不低于６５ ｍｍＨｇ。

    中山大學附屬第一醫院神經內科教授黃如訓談到，腦卒中治療的主要目標是保持良好的腦血液循環，治療中特別強調對腦卒中進行病理分型和分期，不能用同樣的降壓方法來處理這些病理生理？？不同的疾病。而某些循證醫學試驗對卒中亞型的分析不夠，得出的籠統結論不夠科學，因此，要重視亞型的評估。

    非急性期降壓的基本原則應遵循個體化原則，要根據卒中病灶情況、年齡、器官改變（心、腎、糖尿病等）等進行綜合干預。穩定血壓需要長期嚴格的血壓控制，降壓速度過快、幅度多大，可導致腦梗塞和ＴＩＡ發作。降壓前要篩查顱內動脈嚴重狹窄或閉塞者。

    老年高血壓的個體化降壓原則：干預年齡至少可到８０歲；初始劑量要小，注意劑量要緩慢遞增，尤其是身體虛弱者；應排除體位性低血壓；選擇藥物種類要慎重，多需２種藥物以上聯合；不能忽視抗凝和抗血小板治療。

    總之，最佳的治療應該是基于病理生理變化的個體化治療。基于反映腦血流動力學的參數（ＣＣＰ、ＬＡＡ等）行二級預防，效果會更好，理想的個體化降壓才可以實現。

    總結

    在會議結束時，心血管專家諸駿仁教授做了精辟的總結，他指出，ＷＨＯ－ＭＯＮＩＣＡ資料表明，中國的再卒中比例為２７％，居世界第一位。這對中國醫生來說是一件不光彩的事。降壓對腦卒中的一級和二級預防都有益，已是不爭的事實。但在有益的前提下，重視個體化治療是