針對新的市場競爭國有醫院的組織變革與生存戰略初探 本鋼總醫院 王之路 　　社會主義市場經濟體制下，醫療市場的競爭越發激烈，國有醫院面臨前所未遇的沖擊和機遇，盡快建立和完善符合社會主義市場經濟體制的醫院經濟運行機制和現代醫院管理模式，加快組織變革步伐、提高醫療服務質量成為國有醫院生存和發展的戰略核心。 通過去10年改革，增強了活力，為社會提供了更多更好的醫療衛生服務，發揮了職工的積極性，穩定了隊伍，在經濟補償機制沒有理順的情況下使醫院得以生存并有所發展。這些成績應當肯定。但是，由于醫院的改革是在極為困難復雜的條件下進行的，缺乏明確的理論指導，各項措施的出臺缺乏科學論證，監控約束機制不健全，宏觀調控不同步，因此醫院改革在取得很大成績的同時，也出現了一些需要認真對待的弊端和問題。針對醫療改革的新形勢，本文從國有醫院的組織變革、生存發展戰略兩個方面進行了初步的探討。 一、國有醫院的組織變革 從全球的范圍來看，世界各國的公立衛生部門都存在有效率低下、患者不滿、人才流失、資源浪費等等諸多問題，世界各國進行了包括自主化、法人化和私有化在內的各種制度變革，世界銀行經濟學家稱之為“組織變革”。 “組織變革”中產權制度的變革和確立尤為重要。一般而言，產權制度具有激勵與制約作用，通過產權界定和產權保護來實現；優化資源的配置，通過產權評估、產權交易和產權重組來實現；促進制度規則的形成，通過產權界定，降低交易費用來實現。在現實世界中，市場價格機制不是在真空中運行，而是根據自愿交換和市場合約的規則運行。因此交換的實質不是物品或服務的交換，而是一組權利的交換。產權制度就是權利交換的行為規則。 當前在我國，國有醫院產權制度改革存在著多種形式。因為在市場經濟條件下，為了滿足不同的需求，必然存在不同的交易方式和交易過程，為了降低交易費用，就必然存在多樣化的醫院組織形式。因此公立醫院的組織變革是順應社會發展的必然選擇。在現階段，我國的全民所有制醫院是以國家所有的形式出現的，是由政府部門的一定的行政程序委托一定的代理人來經營國有醫院。這就決定了國家對國有醫院的治理結構必然產生影響。因此，國家和國有醫院之間的關系調整的理論基礎是委托—代理理論。 　　 委托代理關系是一種契約關系，在這種契約關系下，委托人授權代理人為實現委托人的利益而從事某些活動。委托代理關系產生的首要原因是資本的所有權與控制權的分離。為了防止代理人利用委托人的授權從事有損于委托人利益的活動，就需要設計一種機制或合同，給代理人提供某種激勵，使之按有利于委托人的目標努力工作。由于委托人對代理人努力程度的監督成本高昂，針對代理人努力程度的信息也有誤差，在委托代理關系中就會存在道德風險問題。比如在國家與國有醫院的關系中，代理人在最大限度地增進自身效用的同時有可能采取不利于國家（或社會利益）的行動，使委托人利益受損。這種損失被看作是所有權與控制權分離下的“代理成本”。為了降低代理成本，國家作為委托人就需要通過契約關系和對代理人行為的密切監督來約束代理人的違背委托人利益的行為。但是在信息不對稱和不確定的環境下，獲取信息要付出很大代價，所以，國家究竟舉辦多少國有醫院，不僅與國家的財政能力和政府的社會目標相關聯，而且與國家對國有醫院的監管能力相關聯。提出對國有醫院進行以治理結構變革為主要內容的產權制度改革，其實質就是通過出資人所有權與法人財產權的分離，在國家與醫院法人之間形成特定的委托代理關系，改善國家的監管能力。實際上是試圖通過這一變革，使國有醫院的運行與市場競爭機制在一定程度上兼容。 　　 在我國，國有醫院應當屬于公法人（但目前尚沒有明確規定），因為其法人財產是屬于國家所有的。但是，這些法人并不是完整意義上的法人，它只是代表國家或受政府衛生部門委托來管理這部分財產，創立這種法人的目的是為公眾謀利益。因此，在醫院產權制度改革中，國家仍應當保留少數由國家直接控制的醫院，并應根據其承擔的特殊功能制定特殊的規則，進行監管。長期以來，試圖對所有的國有醫院不加區分地同等放權或收權的做法是錯誤的。但是，為了提高國有醫院的經營效率和服務效率，增強其對市場需求變化的反應能力，必須對一部分國有醫院實行包括自主化或法人化改造在內的產權制度改革。對于這些仍按照公法人經營的醫院，它們仍是國有醫院，國家仍然擁有剩余索取權，同時也應當按與國家直接控制的國有醫院的不同規則來加強監管。因為畢竟國有醫院的自主化和法人化改革與國有企業的公司制改造有所不同，這些醫院仍是非營利性醫院，是不同于企業法人的公法人。其董事會與公司制企業的董事會不同，它不是按出資額大小擁有控股權。為了彌補其治理結構的缺陷，需要政府對非營利性醫院實行外部監管。監管主要包括對國有資產安全的保護，以及保證非營利性醫院的社會功能目標的實現，比如監管其應當向社會提供的服務是否足夠地提供出來。由于國有醫院的社會功能目標問題更直接和社會安全網相關，更直接和消費者相關。因此，對國有醫院的政府監管和社會監督尤為重要。 二、國有醫院生存發展戰略 　　在國有醫院生存發展戰略中，運用好經濟杠桿、提高醫療技術與服務質量是當前醫院生存與發展的兩張王牌。優質服務是醫院核心競爭力的重要組成部分，經濟杠桿是現代醫院管理的重要手段。適應市場經濟，加大服務創新的力度，從醫院的市場定位和使命出發，把以病人為中心的醫療服務納入戰略管理，是醫院適應社會主義市場經濟要求的必然選擇。　 （一）、在新的市場供求關系中，國有醫院面臨的新課題 ⑴．醫療市場空間有限，競爭日益激烈，醫療質量的提高刻不容緩 當前我國經濟已經進入買方市場，市場供求關系已發生根本轉變，醫療市場由于醫療機構的快速發展和醫療保險的實施，取消過去的福利報銷看病等因素的影響，醫療供大于求的現象已經普遍發生，在醫療市場份額一定時，一個醫院效益增加意味著另一個醫院效益下降，一個醫院的崛起意味著另一個醫院的倒下。 　　此時，各醫療單位為爭奪有限的醫療市場空間必然展開更加激烈的競爭，在普遍重視醫療質量、本環境和技術水平的同時，以降價吸引患者為主的價格競爭和以廣告宣傳為主的非價格競爭將會愈演愈烈，醫療價格在過度競爭下就會下降，在當前醫療市場已經全面出現買方市場的新格局下，希望醫療需求回升來使醫院走出困境的想法是不現實的，希望大家都不打價格戰的想法也是不現實的，希望等、靠、要也是沒有出路的。開拓新的領域、開發新產品和新技術，加強醫院管理，提供優質服務就成為醫院提高經濟效益的重要途徑。在激烈的市場競爭中醫院能否生存和發展，取決于核心競爭能力的高低，而把優質的醫療水平提供給患者，必須通過有效的服務來實現。發展和服務是辯證統一、相輔相成。醫院做好對廣大患者的服務工作，是醫院的使命所決定的，是一切工作的目的所在。患者對服務質量的滿意度，是評判醫院工作的基本標準。 ⑵．經濟杠桿作用同醫療質量提高之間存在的矛盾 前一個時期由于種種原因，國有醫院過度注重經濟收入、強調所謂“醫療市場競爭”，忽視了醫療服務的宗旨，忽視了醫院的科學管理，放松了基礎工作建設，影響了醫療質量和人員素質的提高。從而使醫院工作不能保持持續穩定協調的發展。 　 這種矛盾表現在許多方面，可歸納為追求數量與忽視質量的矛盾。諸如：為了增加經濟收益，盲目進行多種醫技檢查，出現檢查“撒大網”，忽視全面的病史收集和基本物理檢查，不用腦筋分析、判斷，加上醫技檢查本身的局限性，容易造成誤診誤治；為了增加經濟收益，開大方、用貴藥，治療“撒大網”，配伍不合理，不僅影響療效，而且常出現藥源性不良反應；為了增加經濟收益，不顧專業分工，門診搶診，病房亂收病人，致在診斷治療過程中出現困難與波折，貽誤病情；為了增加經濟收益，提高病床使用率，無限制地加床、加手術，超負荷工作，難以保證醫療質量，而且病床單元不能進行必要的終末消毒，增加院內感染的機會，更有男女混住一室，陪護人員過多，使病房秩序混亂。以上種種追求數量的做法，導致臨床醫護和醫技工作量膨脹，工作缺陷增多。 顯然，經濟杠桿的負效應，成為醫療質量和醫療安全的很大威脅，成為醫療質量下降和醫務人員素質滑坡的危險因素。經濟收益雖有提高，但醫院聲譽亦受到不良影響。當然最受其害的是病人。這就違背了社會主義辦院方針，醫院管理者不可熟視無睹。 （二）、國有醫院提高提高醫療技術與服務質量的幾點對策 ⑴．把服務作為戰略來抓。現代醫院的根本是為病人服務，在競爭中就生存和發展。只有比同行提供出更好更便宜的服務，才有存在的價值姓提供滿意的。為老百服務，為國家分憂，這是醫院的社會責任。只有很好地盡到這一責任的醫院，才有資格發展壯大。　　 ⑵．解決經濟杠桿作用同醫療技術與服務質量的關系矛盾 a.首先要加強思想教育，引導職工正確認識和處理經濟效益與社會效益的辨證關系，增強正確的行業宗旨觀念，樹立病人利益第一、醫療質量第一的思想。我們的做法一是強化灌輸教育，包括醫德教育和法制教育；二是表彰先進，樹立遵章守紀、質量優秀的好典型； 三是抓住反面典型，公開批糾偏差。 b.采取強硬措施，加強質量管理，實行多項質量監控和多項質量缺陷處罰。我們體會，矛盾的焦點在于職工經濟利益觀念過盛，經濟桿作為管理手段的操作，恰是利用這種利益心理。對一遠見卓識的措施產生的負效應，仍以濟杠桿加以控制，可謂“以其人之道還治其人之身”。辦法是采取多種方法嚴格檢查、考核，對違者按規定進行經濟處罰，對由此引起的質量和糾紛問題，嚴肅處理。 C.各級領導特別是行政主管部門不要把目標責任中的經濟指標定得過高，要適當淡化經濟指標。近年來我們實行了醫藥費總量控制、結構調整的舉措，控制各科室年收入增長幅度和藥品、檢查等收入的比例，超標者不