當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革正在迅速深入發(fā)展和全面實(shí)施，軍隊醫(yī)院面對醫(yī)療改革的挑戰(zhàn)和競爭，爭取成為醫(yī)療保險定點(diǎn)單位是促進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)的新一輪發(fā)展機(jī)遇 。福建漳州解放軍第175醫(yī)院作為在駐地有影響的三級甲等醫(yī)院，利用自身醫(yī)療優(yōu)勢，主動融入社會醫(yī)療保險制度改革，積極支援地方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)建設(shè)，受到當(dāng)?shù)攸h、政府和人民群眾高度贊揚(yáng)，醫(yī)院自身也得到長足發(fā)展和全面建設(shè)。

1 改變觀點(diǎn)，主動適應(yīng)地方醫(yī)療市場改革
    
1999年初福建漳州解放軍第175醫(yī)院成為首批被地方政府接納為醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，認(rèn)為這是促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展的契機(jī)，不是“雞肋”，把參與地方醫(yī)療保險工作提高到醫(yī)院生存與發(fā)展的戰(zhàn)略高度，成立專門的醫(yī)療保險辦公室，形成醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)處主任和醫(yī)療保險辦公室三級管理體制。醫(yī)保辦公室主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險人員從門診掛號到出院全過程的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、審核、監(jiān)督、申報及就醫(yī)宣傳、咨詢等組織管理工作，并結(jié)合醫(yī)療保險政策和制度，從服務(wù)觀念、診治質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、就醫(yī)環(huán)境等方面制訂一系列相配套的制度措施;設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料和工作簡報，將軍隊醫(yī)院特有的團(tuán)隊精神、技術(shù)優(yōu)勢、先進(jìn)設(shè)備、科學(xué)管理等特點(diǎn)和優(yōu)勢及時通過新聞媒體及各種渠道進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大社會影響，讓擬參保人員了解醫(yī)院、相信醫(yī)院，憑借良好的信譽(yù)和實(shí)力讓病人選擇醫(yī)院，同時醫(yī)院在定期組織工作人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險政策法規(guī)基礎(chǔ)上，還經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員深入?yún)⒓俞t(yī)療保險的企事業(yè)單位，主動向他們通報醫(yī)院的相關(guān)時訊，讓他們了解醫(yī)院的醫(yī)療水平、技術(shù)特色、設(shè)備優(yōu)勢及發(fā)展趨勢，做到醫(yī)患雙方互動。設(shè)立醫(yī)療保險專用醫(yī)德醫(yī)風(fēng)意見箱及院長24小時熱線電話，對患者的疑問，隨時給予講解;對病人的投訴，認(rèn)真處理，給予滿意答復(fù)。
    
2 適應(yīng)醫(yī)療保險管理辦法，提高醫(yī)療保險管理內(nèi)涵
    
（1）政策吃透。將相關(guān)的“醫(yī)療保險政策文件”與“醫(yī)療保險藥品目錄”等范本，發(fā)至各科室醫(yī)務(wù)人員，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際逐條歸類，列出需要醫(yī)護(hù)人員掌握的相關(guān)內(nèi)容，加注詳細(xì)說明，力求規(guī)范簡捷，便于執(zhí)行。同時將醫(yī)保知識納入醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的考核內(nèi)容，要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，吃透精神。

（2）與地方醫(yī)療保險管理部門建立熱線電話，主動聯(lián)系、加強(qiáng)溝通，及時咨詢有關(guān)醫(yī)療保險政策。

（3）在經(jīng)濟(jì)管理科設(shè)立專人，在全面領(lǐng)會醫(yī)療保險精神基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險規(guī)定的基金定額、藥品報銷、支付比例、特殊醫(yī)療、急診處理等各類項目標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療保險答疑和咨詢工作。積極配合醫(yī)療保險中心對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料，根據(jù)醫(yī)療保險政策、協(xié)議制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度，做到年初有計劃，季度有考評，年終有總結(jié)，定期分析參保患者的醫(yī)療情況，及時解決問題，不斷完善工作制度。

（4）把“蛋糕做大”，爭取更多醫(yī)療保險市場份額。真正把“以病人為中心”落到實(shí)處，在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)涵上進(jìn)行整改和完善，醫(yī)療服務(wù)不僅要著眼于患者個體，還要重視病人群體，把醫(yī)療服務(wù)從院內(nèi)病人轉(zhuǎn)移到未來就診的健康人群。
    
3 健全規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為
    
建立健全與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合的醫(yī)療保險規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)院醫(yī)保工作“有章可循，有度可查”。為認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保險費(fèi)用管理政策，規(guī)范醫(yī)療保險病人經(jīng)費(fèi)使用，醫(yī)院將“住院藥品費(fèi)用占業(yè)務(wù)收入比例”、“單病人平均費(fèi)用”、“平均住院日”等指標(biāo)納入對科室目標(biāo)管理綜合考核的重要內(nèi)容，專門設(shè)立醫(yī)療保險患者掛號、費(fèi)用結(jié)算等專用窗口，嚴(yán)格監(jiān)督，對亂開處方、違規(guī)檢查、隨意治療等增加醫(yī)療保險費(fèi)用者嚴(yán)厲處罰，同時規(guī)范院內(nèi)收費(fèi)項目的申報和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，要求各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價管理部門頒發(fā)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院制定的醫(yī)療收費(fèi)管理規(guī)定，并將檢查、治療、藥品等項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對外公布。加強(qiáng)藥品采購管理力度，規(guī)定目錄內(nèi)的藥品保證供應(yīng)，目錄外藥品進(jìn)藥必須經(jīng)過醫(yī)院藥事委員會集體討論通過，對需要使用的患者做好解釋工作并簽字。及時向參保患者提供費(fèi)用清單，門診處方、出院帶藥數(shù)量與金額符合規(guī)定要求，按規(guī)定收取住院押金，每月及時匯總報送參保患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表，認(rèn)真做好參保職工門診特殊病種和治療項目的費(fèi)用結(jié)算。
    
4 提高醫(yī)療質(zhì)量，以“優(yōu)”吸引患者
    
（1）建立醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度。對各科室醫(yī)療保險病人的質(zhì)量指標(biāo)情況按月定期報院辦公會作專題分析，并向全院通報。

（2）完善質(zhì)量指標(biāo)體系和處罰措施，把醫(yī)療保險制度落實(shí)情況作為病歷質(zhì)量檢查重點(diǎn)內(nèi)容，對高次均、高日均費(fèi)用的醫(yī)療保險病歷作詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題或醫(yī)療保險制度不落實(shí)者，扣除科室當(dāng)月質(zhì)量考核分。

（3）每日將醫(yī)療保險基金管理中心所需的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險患者住院信息及日清單等明細(xì)資料傳輸?shù)结t(yī)療保險中心，使醫(yī)療保險中心能及時掌握醫(yī)院醫(yī)療保險在院患者的就診及費(fèi)用情況，以便更好地監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療保險工作，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，充分合理地診斷、檢查、用藥、治療。
    
5 依托信息工程，提高醫(yī)療服務(wù)水平
    
醫(yī)院重視醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)工程的開發(fā)和建設(shè)，在人、財、物等方面給予了必要的投入。利用建成的軍字“Ⅰ”工程對醫(yī)療保險病人從掛號到出院的綜合信息隨時監(jiān)控，業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險辦公室依托網(wǎng)絡(luò)手段審閱醫(yī)療保險病歷、治療方案、統(tǒng)計信息，準(zhǔn)確及時地約束不合理醫(yī)療行為。利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對參保人員提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)，簡化出院結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險服務(wù)程序速度。設(shè)專人對醫(yī)療保險服務(wù)項目進(jìn)行維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險基金管理中心的不同時期的政策要求，及時增減更新服務(wù)項目，保證全院工作人員準(zhǔn)確得到最新的信息，確保醫(yī)療保險住院患者的診治規(guī)范，減少不必要的扣款損失，維護(hù)好醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險中心三者的利益。加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險中心網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的磨合，提高網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)效率和質(zhì)量，以方便病人，對于直接影響參保人員就診的即時性問題，如因故無法掛號、收費(fèi)、取藥及辦理結(jié)算等，雙方應(yīng)以病人為中心，落實(shí)“馬上就辦”的原則。